基于“动静筋结点”针刀治疗神经根型颈椎病机制探讨*

唐志杰 王泽宇 刘天宇 付 磊

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410000）

神经根型颈椎病（CSR）是颈椎病中最为常见的类型之一，占整个颈椎病发病率的50%～60%［1］。其发病机制主要是由于颈椎外源性稳定以及内源性稳定被破坏，使髓核突出、关节突关节及钩椎关节增生、椎体移位以及颈椎生理曲度改变，导致椎间孔变窄，压迫C5～C8脊神经根而产生相应神经支配区域感觉、运动障碍。CSR具有发病人数迅速上升、发病年龄逐渐年轻化的特点，已经严重影响人们的生活质量。西医治疗CSR无特殊治疗手段，大多以药物改善循环、营养神经、非甾体类镇痛药等治疗，具有短期镇痛、消炎效果，但存在胃肠道损伤的副作用。中医目前多采用针刀、针灸、推拿、刺络等治疗，效果可观，但仍有部分患者远期疗效欠佳。本文通信作者付磊在临床中采用针刀疗法结合动静筋结点治疗CSR疗效明显，且复发率较前明显下降。故本文旨在探讨常规针刀术后远期疗效欠佳的原因，并探讨基于“动静筋结点”针刀治疗神经根型颈椎病机制，为临床治疗神经根型颈椎病提供新思路并举例明之。

1 神经根型颈椎病与经筋

颈椎稳定性主要分为内源性与外源性，前者为静力平衡，其结构有椎体、椎间盘、韧带、附件等；后者是动力平衡，其组织有肌肉、肌腱、筋膜等。在长期颈椎病的临床实践和生物力学的研究中，有学者提出“筋骨失衡，以筋为先”的理论［2］，筋与骨本就是对立统一体，筋主动，骨主静，两者相互为用，共同完成人体运动，但在日常生活中，直接导致骨损伤的情况不多见，大多以慢性损伤为主，慢性筋骨病损先从经筋的损伤开始，进而影响到静力平衡的骨与关节。《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关者也”，经筋不仅是运动肌运动的重要组成部分，还能保护肌肉、骨关节；经筋的功能也导致了在慢性损伤的过程中，其成了主要受损伤的组织。经筋的病变始终贯穿于CSR发病的全过程。

2 经筋与筋结点

经筋病变中病理关键是筋急，其病理产物是筋结点。临床上常见引起经筋急的病因有以下3类。1）邪结于筋。张景岳在《景岳全书》说“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通、行而病也”。意思是外感邪气侵犯人体，结聚在筋骨，使气血运行不畅，不通则痛，痛则筋急。2）累积劳损。《素问·宣明五气篇》曰“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，长时间的重复同一关节运动以及保持一个不良姿势很久，必然会使经筋受损，经筋通过绷紧、痉挛的方式保护肌骨。3）外力伤筋。直接或间接的外力损伤，在筋膜结构受损或慢性劳损后，软组织受到保护性收缩以及炎性介质释放，继而筋急。如疾病进一步发展，则可在经筋循行上触及硬结、条索病理产物，称之为“筋结点”，其卡压神经、血管后，在局部可形成无菌性炎症，同时可影响远端的气血供给，形成血不荣筋，故有“结解”则经络通、气血和、阴阳平，正如《灵枢·刺节真邪》所言“此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之”。可见“横络”致使经脉气血不利，故治疗CSR的关键在于解除“横络”卡压。

3 CSR常规治疗点——静态筋结点

静态筋结点是指CSR患者在“弓弦网眼”理论下颈项局部所形成的较为固定的筋结点。有学者提出“弓弦网眼”理论与经筋理论具有强相关性［3］。“弓弦理论”是指将人体骨骼定义为弓，与骨相连的软组织为弦，而经筋是软组织形态的高度概括［4］，故经筋可作为弓弦理论里的弦；针刀医学来看，由于弦的慢性劳损，最终会影响弓的结构，“点线面体”理论结构是大多数学者认可的理论，以弦的慢性劳损为始，继而弦两端产生筋结点［5］，又以弦的走行为桥梁，以解剖层次为面，再以不同解剖层次为体，形成以点到线、以线到面、以面到体的立体网络状病理构架，即“网眼理论”［6］。“弓弦网眼”理论认为是在弓弦结合部最先出现筋结点，因此处应力最大，继而会影响到与之相对应的弦，从一个点的疼痛到线性疼痛，最后引起弓本身出现病变。在慢性损伤的CSR患者中，弓已经发生了病变，反推之，与之相连的弦也发生了病变，而病变最严重的应当是弓弦结合部，于是在“弓弦网眼”理论下出现了“T”型定位松解法［7-8］，后来又有学者提出“颈六刀”定位法［9］、两点三线定位法［10］等对其进行补充。

笔者通过以上主流针刀定位方法总结针刀治疗CSR常用选点如下：项平面、颈椎棘突间、关节突关节上的关节囊、横突后结节和两侧肩胛骨内上角，以上选点均为颈椎上弓弦结合部和关节突关节上的关节囊，也就是CSR患者高发筋结点所在部位，称之为静态筋结点。在临床中，治疗颈椎局部静态筋结点疗效可观，但仍有部分患者远期疗效欠佳。

4 常规针刀术后远期疗效欠佳原因分析

CSR患者早期大多是颈型颈椎病，以颈部酸痛不适感为主，大部分患者颈椎活动受限，少数可出现上肢放射痛，此时针刀颈项局部寻找静态筋结点治疗有着很大的优势，其具有高治愈率及低复发率［11］，但CSR患者远期疗效却不尽人意。分析其原因，CSR患者大多有颈椎结构性改变及可在颈项部触及较多筋结点，针刀将颈项局部“横络”松解后，打破了原有的病态平衡，造成平衡紊乱，因为针刀松解本就起到了减张效果，可改善局部血液循环，减轻局部症状，但松解后的肌肉会被力线上紧张的肌肉被动牵拉，导致症状的反复发作。此类患者病史可长达数年，除了局部有静态筋结点，远端已产生筋结点，只处理颈项局部，病情会暂时好转，但在新的病态平衡下，远端筋结点通过经筋的力线传导对颈项部软组织长时间牵拉，最终会在颈项局部产生新的筋结点。除此之外，部分医师因局部广泛松解缺乏精准评估疾病力学失衡的原因，伤及正常组织结构从而加重局部炎性渗出，炎症代谢产物又刺激肌肉产生疼痛。当肌肉受到损伤引起疼痛时，该块肌肉会出现保护性痉挛。肌痉挛的出现使得局部软组织发生异常高应力，微循环障碍进一步加重，炎症代谢产物增多，形成恶性循环。针刀术后颈部肌肉长期处于紧张痉挛状态，使得血液循环障碍，继而血管通透性增强，血内大量的致痛物质渗出，同时伴有软组织的异常应力，使得颈部软组织转变为组织粘连、纤维化、瘢痕，从而使得症状反复发作，远期疗效欠佳。

因此，我们在治疗CSR时不应只关注于局部，而要有整体思维，积极寻找发病因素以及新病态平衡后产生的远端筋结点以达到更加完善的疗效。

5 CSR的又一治疗重点——动态筋结点

动态筋结点是循经远端的筋结点。从经筋角度看，十二经筋分布特点可概括为“结、聚、交、合”，经筋“结”“聚”的特点使之成为关节活动、肌肉运动的结构基础，“交”“合”的特点促使其能够相互影响、协调统一。《黄帝内经》曰“病在筋，调之筋”，当患者已经出现神经根型颈椎病的临床症状时，说明筋已伤，筋不是一个点，而是一个立体的面，此时循经远端刺激动态经筋点治疗项痹的机制是疏通经络促进气血运行，松解远端动态筋结点以恢复经筋功能。

有研究发现［12］，肌筋膜与经筋的循行路线相似度非常高。两者的结构、功能、治疗原则、临床效果相关性都很高［13］，肌筋膜链理论打破了“肌肉孤立学说”，人体肌肉不是孤立存在的，肌肉之间是由筋膜相连，而肌肉与骨骼也是由筋膜和相应结缔组织连接，筋膜将零散的肌肉和骨骼组成了肌肉骨骼系统，在这个系统中张力和收缩力之间维持着平衡，相互协调和相互制约以保持各个部分的张力与收缩力的平衡，从而维持人体在动静状态下的平衡。人体所产生的运动以及静态维持都是由一条条力线协同完成的，当在病理状态下，人体将会调动全身力线共同去代偿，以确保整体的功能的平衡，也就是局部影响整体，例如神经根型颈椎病患者的颈椎上附着的肌肉处于负载状态，这个状态会让整个人体一起去协调适应，当负载太大，超出了整体的适应范围时，结构就会被破坏。因而在局部-整体的代偿理论下，CSR患者出现的静态筋结点并不都是颈项局部的问题，而是由与其相关力线上的肌肉长期受力所致，所以有时候单纯在局部施治效果并不理想。当颈椎旁的肌肉长时间处于负压状态，势必会通过筋膜力线传导影响到远端而产生新的筋结点，此处也为动态筋结点。

总之，当患者已经诊断为CSR时，说明骨关节或椎间盘已有病理改变，根据“弓弦网眼”理论，颈项部肌肉已经形成了负载状态，进而产生了静态筋结点，但此时远处是否有动态筋结点，需进一步触诊检查。

6 神经根型颈椎病的筋结点找寻

结筋病灶点的解剖实质就是瘢痕结缔组织［14］，其有3个明显特征：按压疼痛敏感、可触及组织中有结节、条索以及分布在十二经筋之上［15］。筋结点处一般多有压痛，压痛处筋膜成分较多，血管及组织较少，神经根受累后，其内组织不能释放营养物质，导致肌肉局部代谢增加，产生血管收缩物质，随着时间发展逐渐发生肌肉挛缩，可形成条索结节，肌肉挛缩后加重血管受压情况，使肌肉供血情况进一步恶化，继而有害物质积滞产生酸痛等症状，并形成筋结点［16］。有研究表明，通过触诊确定的结筋病灶点，如条索、结节等指下感觉与肌骨超声影软组织厚度增厚的影像学征象的高度统一［16］。

静态静结点触诊包括1）检查骨性标志附近筋结点：枕骨下周围（项平面）一颈椎棘突下及棘突旁一横突周围一肩胛骨内上角周围。2)动态筋结点触诊：在颈部附近首先通过触诊确定筋结点或疼痛区域，再通过经筋循行路径将其划分至相应的经筋，按照经筋循行顺次按压、推循过程中，指力由轻渐重，循序渐进，观察肌肉是否会有条索状筋结或塌陷等特殊现象。如有发现筋结则进行针刀治疗，如没有，则不需要治疗，根据患者情况而定。

7 病案举隅

患某，女性，43岁，文职人员。2020年11月7日，因“颈肩部疼痛4年余，加重伴右上肢麻木1月余”首次就诊，患者4年前因长时间电脑前工作出现颈肩部胀痛，有时胀痛感可至右上臂外侧，曾多次到社区门诊就诊，考虑“颈型颈椎病”，针灸、推拿等治疗后可缓解，但病情易反复发作。1月前，因加班后自觉颈肩胀痛加重，同时出现右上肢麻木，麻木感可放射至右侧拇食指。查体：颈椎活动度受限［前屈23～26°，后伸30～31°，侧屈屈曲（左）：23～25°；屈曲（右）：19～21°；旋转（左）：31～34°；旋转（右）：30～32°］。专科检查：步入病房，步态正常。C4/C5、C5/C6棘突间、棘突旁压痛明显，四肢浅深感觉对称正常，四肢肌力正常，四肢腱反射正常，右侧臂丛神经牵拉试验（+），余无异常，VAS评分6分，颈椎正侧位片示：颈椎生理曲度变直，C3～C7椎体边缘显示增生变尖，C4～C5、C5～C6椎间隙变窄。舌暗红，舌下络脉粗，苔少，脉弦涩。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：颈痹，瘀血阻络证。

治疗经过：根据“弓弦网眼”理论，触及颈项部静态筋结点，其具体定位为：在C4/C5及C5/C6棘突间及旁开2.0 cm的左右关节突关节定点，共6点，每周1次，共2次。第1次治疗后，患者症状好转，但肩颈部仍有酸痛，右上肢麻木仍有，于是1周后再次进行第2次针刀治疗（具体定位操作同第1次）。治疗后，患者颈肩部疼痛有加重趋势，遂于2020年12月17日来本院门诊复诊，现症见：颈肩部疼痛，伴有明显沉重、酸困感，疼痛部位涉及后背、右上肢抬举不利，右手手指端麻木，寐欠安，余无不适。查体：项部未见皮下血肿，原有C5～C6棘突间、关节突筋结压痛点现已无压痛，右上肢外展小于100°，余无不适。基于经筋理论，在手足三阳筋循行部位进行触诊检查，发现患者三角肌中束、小圆肌、大圆肌、右肘关节伸肌总腱、竖脊肌骶骨止点处可明显触及筋结点。选取以上动态筋结点，予以针刀治疗。经治疗，患者右上肢运动及麻木症状明显好转，颈肩部症状较前稍有缓解，治疗后1周电话随访问，患者颈肩部已无不适感。1个月后随访，颈肩部不适感仅在长时间工作后出现，且程度轻，右手活动已无障碍，麻木感已消失。

按：患者颈椎病病史4年之久，颈部肌群已形成病态平衡，且已经通过力线传导影响到了远端组织形成了动态筋结点，而“颈六刀”松解术从颈椎局部静态筋结点入手，多次在同一部位解结，造成局部炎性渗出增多，出现了项部沉重、酸困感，因颈部静态筋结点已解开，打破了原有的病态平衡，又因远端动态筋结已经产生，从而出现了新的病态平衡，这时导师从经筋理论出发，寻找与神经根型颈椎病相关联的手足三阳筋远端的动态筋结点，并予针刀松解，将新出现的病态平衡打破，从而恢复正常生理平衡。

8 结 语

随着研究的深入，在治疗CSR中，人们已经意识到“先治筋，后治骨”的重要性，但如何“治筋”仍值得探讨。笔者选择筋结点作为治疗点是因为经筋损伤是由连续病理过程中的损伤和修复再生共同组成，而当患者出现病理产物筋结点时，大多都不能进行自我修复，需要干预治疗。目前临床上针刀治疗一般用于患者软组织损伤不能自我修复而引起的一系列较为严重的症状，对比针刺、灸法、拔罐、推拿等临床常用治疗方法来说，针刀更适合于有结构改变的疾病。CSR正属于有结构改变的疾病，所以针刀疗法较其他疗法来看，在病程和疗效上都具有显著优势。但针刀仍属于一个闭合性手术，治疗过程中仍会有一定程度的损伤，不可在局部反复刺激。故本文提出颈项局部静态筋结点与远端动态筋结点相结合，一来可以避免针刀在局部的反复刺激，加重炎性渗出，二来可以从整体出发，调整患者的病态平衡，减少复发率，无疑对神经根型颈椎的疗效大有裨益。