基于“络病理论”论治胸痹心痛探析*

朴美虹 袁 华 田丰铭 王小菊 齐梦欣 陈 亚 胡国恒△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

胸痹之名［1］最早可见于《黄帝内经》，和肺系病证相关，如《灵枢·本脏》曰“肺大则多饮，善病胸痹”。后东汉·张仲景明确提出了“胸痹”病名，并设专篇讨论，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，将胸痹的范围由肺系病证扩大到心系病证。后历代医家不断完善，使胸痹的内涵进一步丰富，胸痹之病逐渐扩展成为包括心、肺、胸壁、咽喉、食道、胃等多种以胸部不适为主症的疾病。考虑到现代医学理论中，胸闷胸痛患者以冠心病为最常见，且病情较重，为明确概念，本文所述之胸痹心痛，专指经现代医学检查手段明确诊断的冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是一种由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏疾病［2］，临床上以胸部疼痛感为主要表现。其发病率高，发病人群以中老年群体为主，并有逐步年轻化的趋势，是位居全球第1位的死亡原因，且随老龄化的程度加剧，发病率和死亡率逐年升高，严重危害人类健康［3］。现阶段西医治疗仍不能完全缓解部分患者的症状和体征，且在治未病领域仍有不足。因此，及早中医药干预，对预防冠心病的发生、进展和有效改善其预后具有重要意义，而络病作为中医理论体系的重要组成部分，在治疗多种疑难疾病，尤其是心血管疾病等方面具有独特的学术价值和临床指导意义［4］。笔者团队临床多从“络病理论”论治胸痹心痛，且临床疗效满意，现将团队基于“络病理论”论治胸痹心痛的经验探析如下。

1 从络探因，阐明病机

络脉是经络系统的重要组成部分，“络”的相关概念最早可见于《灵枢·脉度》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，此处的“络”即指络脉，是从经脉支横别出、逐层细化、遍布全身的网络，具有渗濡灌注筋骨关节、沟通表里经脉、贯通营卫、参与津血互渗互化等作用［4］。络脉分为阳络、阴络两种。阳络主要走行于体表，“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”（《灵枢·经脉》），具有濡养护卫肌表的作用。阴络为“脏腑隶下之络”（《临证指南医案·便血》），主要走行于脏腑中，具有濡养相关脏腑、调整脏腑阴阳平衡的作用，根据阴络所在脏腑，又可分为心络、肝络、脾络等，并与其功能密切相关。络脉中气血流速较缓，呈面性弥散，结合其走行特点，具有易“虚”、易“滞”、易“瘀”的特点，络病多由此生。我们认为，胸痹心痛的发生与心络之病变密切相关，其病机与络脉特点相契合，从“络”论治或有奇效。

1.1 心络为病，易“虚”易“瘀” 胸痹心痛多由外感（如风、寒邪等）或内伤（饮食、劳倦、情志等），使得机体气血失调，心之脉络阻滞，心失所养所致，其病位在心络。心之脏由心之络所濡养，助心脏行主血脉、主神明之功，当人体外感或内伤病邪时，机体气血失调，络脉亦受其影响。叶天士《临证医案指南·诸痛》曾提到“痛为脉络中气血不和……络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。故当络脉气血不足时，心失于濡养而痛，即“不荣则痛”；当络脉气血瘀滞时，络脉不通而痛，即“不通则痛”，且络脉气血不通，心亦失于濡养，发为胸痹心痛之疾。

笔者认为，心络之病变是胸痹心痛发生的根本原因，心络之“虚”“瘀”是其主要病变，尤以心络之气虚为主，并贯穿于病程始终。《临证医案指南·胁痛》云“经主气，络主血”，络脉易“虚”、易“瘀”，虚即络脉血无以生，瘀即络脉血行瘀滞，这两种病理变化均与络之气虚关系密切。《普济方·方脉总论》提到“气者血之帅也，气行则血行，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”，气能生血，为血之帅，气虚则生血乏源故心络虚，亦无以推动血行故心络瘀。王清任在《医林改错》中提到“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀”，强调了气在气血关系中的主导地位。《金匮悬解》云“胸痹、心痛之病，浊音逆犯清阳，责在肝肾之阴盛，心肺之阳虚，而其原，总由于中气之败”，强调气虚在胸痹心痛中的作用，气虚则百病皆生。故笔者认为，心络之气虚是胸痹心痛发生的主要原因，由气虚生血瘀，络脉气血失调，心络拘挛不畅，更可招致他邪侵犯心络，加重心络之病变，使心失濡养，发为本病。

1.2 心络为病，易受邪扰 络脉从经脉支横别出，遍布全身，形成联络脏腑百骸的网络系统，其分为在表之阳络和脏腑之阴络。《医门法律·络脉论》提到“然风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止，而盛则入于经矣”。外邪侵袭人体，首犯阳络，后传经脉，再入脏腑阴络。络脉“虚”“瘀”者，气血运行不畅，难抵挡外邪侵入，故易中于阴络，使脏腑为病。心属阳中之阳，为火脏，而寒邪属阴，最易伤阳气，故心之络脉易受寒邪所伤。寒邪外袭，犯至阴络，致心络拘挛收引，气血不畅甚则闭塞，发为胸痹心痛。这亦与本病多在冬季发作的流行病学特点相符合。

络脉具有“易入难出”“易积成形”的特点［4］。当心络“虚”“瘀”时，络脉欠畅，气血津液运行受阻，易酿邪生，或留邪在络。气有气化之功，即在气的作用下，气血津液互相转化，维持人体正常生理功能。然当心络气虚时，气的气化作用受阻，可使津液留聚变生为痰湿之邪。《张聿青医案》中提道：“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”。又心络“虚”“瘀”，气血运行本不畅达，故邪气更易阻于局部，使心络闭塞，发为本病。

此外，我们认为，人为一个有机整体，胸痹心痛虽表现为心络一处之“虚”“瘀”，但全身之气血阴阳必受影响，只是心络处病邪最盛而已。故临证亦常见疼痛牵引至肩臂、项背等部位，或可见气促、呕吐、胁痛、腹满等他脏之候［5］。

2 通补心络，引药入心

根据络脉易“虚”、易“瘀”的特点，叶天士提出“络以通补最宜”，被后世医家尊为治络总则。基于此，我们提出胸痹心痛多责之于心络之“虚”与“瘀”，治以通补心络为法则，以益气活血为主，侧重益气之法，使络充且通，佐以适量行气通络之风药，如辛味药、虫类药等以助心络之通畅、气血之运行，同时注重选用入心经之药，引药性入心之经络，使药性直入受邪之地，随证加减，灵活用药。

2.1 益气活血，重在益气 心主血脉，为“血液循环之枢机”（《医学衷中参西录》），而心络布散于心中，维持心与他脏及外在环境之间的联系，助其职能的行使，当心与其络受邪，其主血脉之职亦受影响，血行受阻，另“络主血”，因此心络之病变最易伴随血瘀之证。而血瘀与气虚密切相关，所谓血瘀即血液留滞与某处形成的病理产物，“血能载气”，血瘀则该处气失依附，气虚由生。或病邪侵袭机体，致正气受损，心络气虚，气虚则血行无力，血瘀由生。气血二者相互影响，故心络受邪处气愈虚，血愈瘀。故临床诊治胸痹心痛患者，以通补心络为主，以益气活血为法，活血使络中瘀滞得散，益气使络中气充，血行得畅，防瘀于未然，心络气血调和，疼痛自消。故临证常重用益气活血之品，如黄芪、红参、白参、党参等益气之品，以大补元气，气行则血行，气充则血运有力，以补法通一身之络；又如桃仁、红花、当归、川芎、丹参、赤芍、红景天等活血之品，以活血化瘀，祛除血瘀这一首要病理产物，使络通则血行通畅，气血调和，心得濡养。在益气活血之品中，尤重益气药的应用，常用较大剂量益气药，如黄芪可用至30～35 g，党参可用至15～20 g，然药物的具体用法用量仍需根据患者病证予以调整。如在益气药的使用上，若患者伴有肺脾气虚的表现，常予“补气之圣药”黄芪；若患者年老体衰，伴有阳虚的表现，常予红参以益气温阳；若患者气虚伴见血虚的表现，常予以党参以益气养血，再根据患者虚实情况调整用药剂量。

2.2 善用风药，通达络脉 胸痹心痛患者在络脉“虚”“瘀”的基础上，常合并多种病理因素，如气滞、痰浊、寒凝等，故临证常需合用具有善行通络之品。风药现多指一类具有风属性的药物，包括祛风解表药、平肝息风药、搜风通络药等，临证时运用此类药物如辛味药或虫类药等可助祛病邪、通心络。辛具有“能行能散”的特点，心络易“虚”易“瘀”，而“络以辛为泄”，故佐以辛味药可助心络气血运行，使络脉通达，如檀香、延胡索、乌药、砂仁、薤白等。虫类药走窜之力较强，可捜剔络中诸邪，尤对久痛而病邪积久难除的患者疗效显著，如全蝎、地龙、乌梢蛇、僵蚕等。然“络主血，药不宜刚”（《临证医案指南·痰饮》），故用虫类药物时，用量应谨慎，且需根据患者正气、邪气之盛衰、病邪之久暂而灵活调整。

2.3 引药入心，直达病所 《医学读书记》云“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。胸痹心痛病位在心，与心络之“虚”“瘀”，密切相关，故用入心经之品，将药性引入心中，直达病处，往往疗效更佳，如当归、丹参、川芎、檀香、薤白、乳香、夜交藤等归心经之药。此类药亦具有补血、行气等功效，然相比其他同功效之药而言，其更擅补心之气血、通心之经络，可使药性直中病所。

3 从络立方——益气活血方

3.1 组方思路 笔者认为胸痹心痛以心络之“虚”“瘀”为本，主张治疗以益气活血为主，侧重益气之法，并根据团队多年临证经验，创立益气活血方为治疗该病基本方。该方由黄芪、当归、丹参、川芎4味药组成。方中黄芪性微温，味甘，归脾、肺经，《本经疏证》谓其“直入中土而行三焦，故能内补中气……一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也”，可大补元气，疏通营卫气血，为君药。当归性温，味甘、辛，归肝、心、脾经，《主治秘诀》谓其“其用有三：心经本药一也，和血二也……当归辛温以散之，使气血各有所归”，《大明本草》谓其可“破恶血，养新血”，《本草正》谓其“专能补血……又能行血，补中有动，行中有补”；丹参性微寒，味苦，归心、肝经，有“功同四物”之说，《本草纲目》谓其“活血，通心包络”，二者均善入心之络脉，合用助君药之药性，养血活血，滋荣络脉，共为臣药。川芎性温，味辛，归肝、胆、心经，《本草正义》谓其“功用专在气分……走而不守”，善行心络之气血，活血通络，为佐药。此外，方中黄芪与当归合用，取当归补血汤补气生血之意；当归与川芎合用，取四物汤养血补血之意，且二者同为“血中气药”，可使补而不滞。诸药合用，共奏益气活血，养血通络之功。

3.2 现代研究 现代药理学研究表明，黄芪可能通过调节能量代谢、氨基酸代谢、抗氧化、脂代谢稳态发挥心脑血管保护作用；黄芪提取物黄芪甲苷对缺血再灌注心肌、血管紧张素Ⅱ所致心肌损伤具有保护作用，能在一定程度上抑制心肌纤维化；提取物黄芪多糖具有抑制心肌肥厚的保护作用［6-8］。当归的提取物具有抑制心律失常、改善心肌缺血等作用［9］。黄芪-当归药对能有效改善心肌梗死、心肌缺血再灌注损伤等，可促进血管新生，从而发挥心脏保护作用［10］。丹参提取物丹参素能改善心肌缺血再灌注损伤，降低心肌损伤标志物水平，促进心肌血管新生，预防心脏重塑，进而发挥心肌保护作用，同时其能通过调节血脂水平、抑制血管内皮细胞炎症反应、扩张冠脉血管、抑制血小板聚集，发挥抗动脉粥样硬化作用［11-13］。川芎能扩张微血管，加快血流速度，改善冠脉血运，进而减轻心肌缺血损伤，缩小心肌缺血范围，从而发挥心肌保护作用；提取物川芎嗪能在一定程度上抑制或阻断动脉粥样硬化危险因素，发挥抗动脉粥样硬化作用，同时其还能拮抗钙离子，进而舒张血管，减轻毛细血管通透性，抑制血小板聚集，改善机体微循环；提取物阿魏酸能在抑制血小板聚集的同时，抑制血栓素的释放，发挥抗血栓作用，对防治冠心病具有重要意义［14-15］。

实验研究证实，益气活血方能改善气虚血瘀型CHD模型大鼠冠脉血液高凝状态，减轻心肌细胞损伤［16］；同时促进心肌血管新生，增加动脉密度，进而改善心肌缺血缺氧状态［17-18］，从而发挥损伤心肌保护作用。临床研究表明，益气活血方能有效缓解冠心病胸闷、心悸、气短、乏力等症状，减轻心电图缺血表现，改善心功能，对冠心病患者具有较好疗效［19-20］。

4 验案举隅

患某，女性，56岁，因反复心前区疼痛5 d余于我处就诊。患者诉5 d前无明显诱因出现心前区疼痛，呈间歇性隐痛，每次持续时间不定，自觉进食后疼痛加重。5 d来未至医疗机构就诊。刻下症见：间歇性心前区隐痛，进食后自觉加重，偶有头晕，乏力，口干咽燥，时咯黄白色黏痰，以清晨为主，纳寐可，二便调。无胸闷气促、心慌心悸、恶心呕吐、腹胀腹痛等不适，无肩背部放射痛。舌淡红，苔薄黄微腻，脉弦细。患者既往有“胆囊炎”病史。查心电图示：1）窦性心律；2）ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6压低≤0.05 mV），T波（V3、V4）低压、双向改变。中医诊断：胸痹心痛，气虚血瘀兼痰阻证。西医诊断：冠心病，稳定型心绞痛。予以中药处方14剂，具体用药如下：党参15 g，当归15 g，川芎10 g，丹参15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，法半夏 10 g，檀香 10 g，砂仁 3 g，青皮 10 g，香附10 g，乳香10 g，麦冬15 g，北沙参15 g，甘草10 g。患者服用上方后，自觉心前区疼痛程度较前明显减轻，发作次数较前减少，仍有晨起咯少量黄白黏痰。舌淡红，苔薄黄微腻，脉弦细。继予前方去青皮，加天冬15 g，14剂。1个月后电话随访，患者诉已无明显心前区疼痛等症，纳馨，寐安，二便调。

按：患者中老年女性，素体气阴不足，心络气虚推动无力，致络脉瘀阻，另心络阴血不足，失于濡养，络脉气血不和，故见心前区隐痛；脾络气虚则运化失司，痰浊内生，进一步阻碍气机，故见进食后疼痛加重；肺脾络脉气阴不足，燥热偏盛，故见口干咽燥，咯黄白色黏痰；气血不足无以上荣清窍，故见头晕乏力。总属胸痹心痛之气虚血瘀兼痰阻证，故治以益气活血、养血通络为法，以益气活血方为基础方，改黄芪为党参以益气补血；佐以赤芍、桃仁、红花活血通络，瓜蒌皮、法半夏、香附理气化痰，檀香、乳香、薤白、青皮行气止痛，砂仁醒脾调胃，麦冬、北沙参养阴润燥；佐使以甘草调和诸药。方中选用较多入心经之药，引药性入心之经络，使心络得充得通，疼痛自消。二诊时，患者胸痛较前明显减轻，示心络渐通，气血渐足，然阳气易复，阴液难生，故仍见晨起咯少量黄白黏痰等阴虚之症，故去苦温之青皮，其性烈善破气，恐其行气太过反伤心络，再加天冬与原方中麦冬相须为用，加强滋阴之效。方证对应，故药后患者诸症悉除。“痛为脉络中气血不和”，胸痹心痛此类以痛为主症的疾病，从络认识疾病的发生发展并对证治之，往往效果显著。正如叶天士所云“不知络脉治法，所谓愈究愈穷”。

5 讨 论

胸痹心痛是当今社会危害人类健康的常见疾病之一，其发病率高，各年龄层均有覆盖。络病学说是中医学理论组成部分，笔者团队重视络病学说的运用，认为其与胸痹心痛的发生密切相关。基于络病理论和团队多年临证经验，笔者认为胸痹心痛的发生多与心络易“虚”、易“瘀”、易受邪扰，致心络不畅、心失濡养有关。临床诊治常以通补心络为法则，侧重于益气之法，使气充血行，邪祛络通，并创立益气活血方作为治疗胸痹心痛之主方。经临床验证，此法疗效较好，对于改善胸痹心痛患者症状及远期预后具有一定临床意义，值得深入探究。