叶天士论治淋浊特色探析*

张力文 张静宇 曹 畅 年 莉△

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市南开医院，天津 300100）

叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，是清代著名医家，善于广泛汲取前人经验，经其兼收并蓄、融会贯通，更赋于新意，其医案被誉为“临证指南”，对近代中医学影响极大。《临证指南医案》中记载淋浊医案虽仅有40则，但蕴含了叶天士治疗学术思想，体现了其方药运用规律。淋证是以小便频急、滴沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要证候的一类临床常见病。浊，有尿浊和精浊之分。尿浊是指小便浑浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛滞涩感；精浊，指尿道口流出浑浊的精样物，但尿色并不浑浊。淋与浊虽是两个不同的证候，但有一定联系，前人常相提并论。本文试从《临证指南医案》中淋浊相关医案入手，对叶天士辨治淋浊经验及特色进行初步研讨。

1 淋浊合论，倡五淋二浊

淋浊病名首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论篇》称之为“淋”“淋閟”，“阳明司天之政，气化运行后天……其病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠，呕，小便黄赤，甚则淋”［1］。《素问·至真要大论篇》称浊为“溺白”“少阳在泉，客胜则腰腹痛，而反恶寒，甚则下白溺白”［1］。汉代张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中记载“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”［2］。发展至明代，孙一奎在《赤水玄珠·白浊门》中正式记载“若小便频数而痛，此名淋浊”［3］。

对于淋证临床分类，最早见于《中藏经·论诸淋及小便不利》，记载曰“状候变异，名亦不同，则有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实之八种耳”［4］。华佗根据病因及症状将淋证分为8种。到南北朝时期《姚僧坦集验方》中则划分为五淋，后世医家亦多倡“五淋说”，《外台秘要》则具体提出五淋内容，“五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”［5］。《丹溪心法》亦认为淋有5种，并把浊分为赤浊与白浊两类。清代叶天士对于淋浊分类沿用五淋及二浊分法，其医案中淋浊未分论，可见气淋、膏淋、血淋、砂淋、劳淋、赤白浊、精浊、便浊等病名。

2 病有虚实，创奇脉病论

2.1 湿热败精阻窍致病 叶天士对淋浊认识，首先源于前代医家经验积累，《素问·至真要大论篇》曰“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”［1］。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》曰“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”［2］。认为淋证多属湿热阻窍，病邪有外感内伤之别，如湿热淋毛某案中提出“夏令湿热蒸迫，水谷气坠而有淋浊”［6］，或嗜酒太过，湿热下坠，热与湿俱属无形，热入膀胱，湿热在腑则为淋浊。此外，叶天士提出败精浊瘀阻窍成病之说，他认为“淋属肝胆，浊属心肾”［6］，若房劳强忍精血离位，溺出浑浊后浊痛减轻或加重，则知精关必有有形败精浊瘀凝阻溺窍，亦可发为淋浊。

2.2 五脏功能失调致病 叶天士提出“淋属肝胆，浊属心肾”［6］，疾病发生与脏腑功能失调有密切联系。《冯氏锦囊秘录·淋证大小总论合参》曰“盖心主血，外行经络，内行脏腑，若热盛搏血则失其常道，心与小肠为表里，乃下流而入于胞，与便齐出，则为血淋”［7］。在王氏心火下陷案中，叶氏指出若心火下遗于小肠，阴失上乘，可致溺浊。《诸病源候论·淋病诸候》曰“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”［8］。下焦肾气不摄，脏阴虚羸，湿热在腑而为浊。肾虚是淋浊发病的重要因素之一，由于先天禀赋不足，体质虚弱，或因劳累耗损、房事不节、久病耗伤、年老体虚等诸因素导致下焦空虚，而肾与膀胱相表里，直接影响膀胱气化与开合功能，膀胱湿热上侵，肾虚更甚，故发为病。若久疮不愈，或素有失血，或形瘦阴亏，导致肾阴亏虚，阴弱少制，阳气鼓动，湿热在腑，发为淋浊。肾虚日久，渐及中焦脾胃，中气不足则气虚下陷，小便淋漓而发为气淋。

2.3 气机不畅奇脉致病 上焦肺气郁闭，或恼怒伤肝，致肝失疏泄，或肝郁气滞，郁于下焦，均可致膀胱气化不利，发为气淋。下焦阳不流行，可致气化失司而溺短涩痛。环阴之处乃厥阴肝之脉络，厥阴内患，疏泄失常，发而为病。此外，叶天士提出奇脉病可致淋浊的观点，前阴不仅与脏腑相关，与奇脉中冲、任、督、带脉联系同样密切，一源三岐，脉起于中极，久病精血枯槁，伤及奇脉，引起淋浊，如王氏案中患者内伤情志、外泄阳气，脉络不宁故血漏出，冲脉不宁诸脉皆动，任脉失司，肾气不摄发为淋浊。叶天士奇脉病论拓宽了临床对淋浊病因病机的认识。

3 通补并重，开升固八脉之气法

对于治疗淋浊，叶天士首辨虚实，淋者通利湿热，热盛者清利火腑，滞者利气疏导，瘀者祛瘀通络。但须通利不损阳，降火不伤阴，逐瘀不干正。滑脱当温补，气陷宜升阳，益脏通腑，虚实兼顾，权衡邪正，攻补相彰，病久则可从理奇经固八脉入手施治。对叶天士辨治淋浊经验及其用药规律归纳成以下七法。

3.1 分利湿热法 湿热下注淋浊是临床常见证型。症见溺痛淋浊，腹中气坠，脉数垂等。叶天士指出“因热与湿俱属无形，腑气为壅，取淡渗苦寒，湿去热解，腑通病解”“湿热下注淋浊，当分利”［6］，治宜苦辛寒，以分利湿热。药物常用萆薢、瞿麦、萹蓄、猪苓之属利湿通淋，淡竹叶、赤茯苓、木通、泽泻、通草、海金沙等清热利尿。若兼虚证，方用张子和桂苓甘露饮，“益虚之中，又兼去浊”［9］。叶氏认为“热阻气不流行，将膀胱撑满”［6］成淋闭，乃隧道不通，以《伤寒论》五苓散理足太阳经。

3.2 清利火腑法 心肝火盛淋浊症见小便不利，溺浊不禁或小便短赤带血，茎中痛，脉沉实等。叶天士认为“若因心阳亢而下注者，利其火腑”［6］。用药注重苦寒坚阴清热，常以导赤散加减，清心利水养阴基础上，或加赤茯苓、瞿麦以清利，或加琥珀、赤茯苓以通淋，或加知母、黄柏以清龙雷之火。或用当归龙荟丸加减清肝泻火，活血通淋。也可用萆薢分清饮分清化浊，加栀子、牡丹皮之属清热凉血，茯苓、猪苓等以增强利水渗湿之力。心热下移于小肠，故用药以苦先入心，小肠火腑非苦味药则不通，用人参黄柏方清心利水。

3.3 利气疏导法 若上焦肺痹气闭，症见食入痞闷、小便淋痛，肺为水之上源，可通调水道，叶天士治以宣肺通闭，在利水基础上酌用紫菀、苦杏仁等以开肺气；若下焦阳不流行，郁滞不通，症见淋浊，溺短涩痛，治以通导阳气，药用乌药、郁金、降香等以通肝气。

3.4 滑利通阳法 叶天士认为徒进清湿热利小便无用者，乃是败精凝隧，因溺与精同门异路，或因热淋日久，气病渐入于血络，发为淋浊。症见溺出浑浊如脓，每溺尿管窒痛，或遗泄后浊痛皆平，或遗后痛浊转甚，或不能溺出，少腹坚满，大便秘涩等。此类淋浊乃“厥阴内患……少腹绕前阴如刺，小水点滴难通，环阴之脉络皆痹，气化机关已息”［6］，叶氏引朱南阳方法，兼参李濒湖意，治宜通阳滑利，辛咸泄急，佐以循经入络之品，活血利窍。古方通淋通瘀用虎杖汤，因当世无识此药，故叶氏以杜牛膝代之，开通血中败浊，以麝香入络通血，他认为“虎杖散，宣窍通腐甚妙，若去麝香，必不灵效，较诸汤药，更上一筹矣”［6］。服虎杖散后痛减血少，可改用琥珀牵牛方活血利尿。或用牛膝膏、两头尖川楝方、大黄牵牛方之类活血通经，利尿通淋。若年高阴精已惫，形脉已衰，以不伤阴阳之通润立方，用当归茴香方。

3.5 益阴和阳法 阴虚湿热者，症见便浊茎痛，牙宣龈血，气短胸痛，目暗微淋，脊骨生热，脉左坚入尺或脉数。对于阴虚湿热所致淋浊，叶天士认为治虽宜清热，亦必顾其阴体为要，不伤阴阳。选方多以滋肾丸，或大补阴丸，或六味地黄丸，或用都气丸加威喜丸等作为基础方，配以清热利湿之栀子、茯苓等药物，以奏滋阴降火，益阴和阳之功。若阴虚明显，脊骨生热，可用龟甲覆盆子方，药用龟甲、鹿角胶等滋阴补髓重剂，以图本固浊清。若妇女溲溺如淋，经水如崩，肝肾阴虚，治用生地鸡子黄方。如少阴素亏，湿热下注，溺为浑浊，治宜咸苦坚阴泄湿法，用牡蛎萆薢方。

3.6 补养下元法 张景岳提出“久服寒凉而不愈者，又有淋久不止……此惟中气下陷，及命门不固之证也”［10］。症见腰酸，溺有遗沥，二便不爽，或血淋管痛，每溺或大便，其坠下更甚，脉左细劲。叶天士认为“下焦脏阴虚馁，渐及中焦腑阳”［6］，病本在下焦空虚，治疗宜收纳肝肾，同时勿损胃气，方用肾气汤之属，或药用熟地黄、肉苁蓉、枸杞、当归、补骨脂、杜仲之属补养肝肾、益精填髓，配以牛膝、茯苓等利湿。若淋浊日久，阳损腰痛畏冷，药用鹿角胶、巴戟天、杜仲、芡实以温补命门，补益精髓。若脾肾两伤，症见堕发，食入不化，噫气，小溲淋浊，便粪渐细，叶氏认为此宜暖下焦以醒中阳，方用济生丸以效。

3.7 升固八脉之气法 奇脉病致淋浊，症见溺后有血或间成块，溺必有胶浊黏腻之物，四肢寒凛，纳食如昔，或小便欲出，有酸楚如淋之状，诊脉缓涩或微小涩。叶天士指出其病伤已在任督奇经，医者虽知八正分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，但不能走入奇经，故宣利清解、益阴和阳均无功。治考孙思邈九法，理阳通补，升固八脉之气。八脉隧道纡远，补剂药力不能奏效，须用血肉填补固涩，提出“奇脉纲维失护，经云形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”［6］，当予味厚质静或血肉有情之品填实精髓。方用青囊斑龙丸，或用其变方，或用鹿茸人参方，或用鹿茸河车方，并可在上方中酌加琥珀、萆薢、鸡内金等。

4 结语

淋浊涉及的病证比较广泛，病理复杂，治法多样，是临床常见病、多发病。对于淋浊病因病机，叶天士在前人湿热下注、五脏失调及气机不畅致病认识基础上，提出了奇脉病论及败精浊瘀阻窍成病之说。治疗淋浊则首辨虚实，通补并重，在常规分利湿热法、清利火腑法、利气疏导法、滑利通阳法、益阴和阳法、补养下元法外，首论从奇经论治，开升固八脉之气法，并提出了诸法具体方药运用经验。叶天士吸取诸家之长，又有其独到的见解，立法明确，用药精当，形成系统的诊治思路，对于现代中医临床治疗淋浊有一定的指导意义。