耐药鲍曼不动杆菌肺炎从“外损致虚”论治探析*

李霜霜 胡渊龙 朱 雪 臧国栋 沈 宁 田 梅 陈宪海△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

鲍曼不动杆菌（AB）是一种临床常见的革兰阴性条件致病菌，多见于重症患者，可引起肺部感染、血流感染、腹腔感染等，其中肺部为最常见的感染部位［1-3］。据全国细菌耐药监测网（CARSS）的监测报告显示2014至2019年鲍曼不动杆菌在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本中的检出率位居前3，占16.6%，对所有受试抗菌药物的耐药率总体变化较稳定，但对大部分抗菌药物的耐药率相对较高，大部分超过50%［4］。由于AB具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力［5］使抗生素的使用增加，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）感染已成为国际性治疗难题［6］。MDR-AB的感染往往导致脓毒症甚至脓毒症休克，使感染患者的死亡率显著增加，对患者的生命健康安全造成极大地威胁［7］。吴氏《不居集》中提出的“外损致虚”理论，与现代医学中MDR-AB肺炎的病因病机相合，即体虚之人感受外邪，或当即变症，或用药不当致邪气留而不去，气血耗伤而出现感受外邪兼夹虚劳内伤的证候。近年来诸多研究表明［8-10］，中西医结合治疗耐药菌肺炎取得显著的临床疗效。故本文旨在探析应用“外损理论”论治MDR-AB肺炎的优势，并基于“外损理论”指导下的“理脾阴”观点来探讨MDR-AB肺炎的治法方药，以期为临床治疗提供新的参考思路。

1 外损致虚理论概述

外损致虚理论，由清代新安医学家吴澄提出，首见于《不居集》，在其自序中吴氏感慨“窃见近日治虚损者少，做虚损者多，死于病者寡，死于药者众”。吴氏认为“虚损一证，不独内伤，而外感亦有之矣”，外邪导致的虚损与单纯虚损不同，故上集总结前人治虚之精华，下集阐述“外损”理论，“外损则创自臆见，皆由六淫外入……独开生面，补前贤之未备也”［11］。吴氏还提出“外损一证，即六淫中之类虚损者也”的观点，并列出“上古之雨不若今之暴烈”“色欲无度”“肥甘厚味”“庸医妄投诸药”等病因［11］。上述外邪侵袭人体，或迁延不愈，或本元气虚，或失治误治，耗伤气血，“缠绵日久，渐及内伤，变成外损”。而外损与六淫外感也不同：外损是在外既有外邪致病，在内又气血频耗，虚实夹杂，病程缠绵日久、迁延难愈，既可出现头痛发热、咳嗽咳痰等，又表现出神疲、纳差、腹胀或腹泻等正气虚损的症状；单纯外感则起病急，病程短，病机单一［12］。故吴氏在书中提出治疗外虚致损应该“合内外真假而言之”［11］。

2 外损是MDR-AB的核心病机

现代医学针对肺部感染，治疗中需考虑宿主状态、病原体和药物三者的相互关系［13］。MDR-AB患者往往合并有严重基础性疾病、免疫功能低下、呼吸道分泌物清除能力弱、反复或长时间应用抗菌药物、长时间机械通气或气管切开等，即宿主状态差，正常菌群与人体微生态被破坏，故而容易引起病原体AB的繁殖和扩散［7］。

中医虽然没有“耐药”“AB”“肺炎”的病名，但从中医角度来说无论治疗何种疾病都需要考虑邪气和正气两方面。研究表明MDR-AB的易感人群多为ICU年老体虚及免疫功能低下患者，常见于大量应用激素、免疫抑制剂、大手术后、有免疫缺陷的人群［14-15］。该类患者往往自身正气虚弱，无力抗邪。而MDR-AB对于人体来说属于外来侵袭的邪气，并且因缺乏有效的抗菌药物而难以根除，即邪气强盛［16］。吴氏强调“六淫为病，实因于天；外损为言，实因于人”“本虚之人，感受风寒”是外损病机之前提［11］，MDR-AB对于正虚的患者更具有侵袭性，以致于“频感外邪，消耗气血”。根据临床观察发现，虚实夹杂型患者更容易向虚证转化［17］。

虚损，也就是虚劳，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称［18］。MDR-AB肺炎患者，本就处在正气虚弱的状态，加之感染强盛外邪、病程迁延，日久导致脏腑元气亏损、气血阴阳虚衰，发展成虚损。正如吴氏所提“元气不足者，谓之虚；不能任劳者，谓之怯；由是而五脏内伤，谓之损”［11］。

3 基于外损理论的临床治法

吴氏书中提出，“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也”“人之所赖以生者，脾胃也”，故治疗外损病的关键在于脾胃［11］。溯源脾胃学说，有3次高峰：一是《黄帝内经》开辟脾胃学说源流；二是李东垣的《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”理论，主益气升阳；三是吴澄在《不居集》中的“外损致虚”学说以及独创的“理脾阴”治法，是脾胃学说中的又一高峰［19］。

3.1 健脾理胃，补阴扶阳

吴氏认为“温运者属脾阳，融化者属脾阴”，《素问·宝命全形论》中“人生有形，不离阴阳”，人体及其脏腑都离不开阴阳，脾功能的正常发挥除需脾阳的温煦运化之外，还需脾阴的滋养濡润。吴氏在《不居集》中写道“古方理脾健胃，多偏补胃中之阳，而不及脾中之阴。然虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生焉”［11］。脾阴的不足，开始表现为脾之阴液的匮乏，而后脾脏失其濡养，虚久致损，终成虚劳［20］。

3.1.1 甘淡实脾 《黄帝内经》中提出“甘淡实脾”法，吴氏自创理脾阴九方中亦多选用山药、炒白扁豆等。山药味甘平，《本草求真》言山药能“补脾肺之阴”；炒白扁豆性甘微温，归脾、胃经，有健脾、和中、化湿之功效，《本草求真》云“扁豆得味之甘，故能于脾而有益也；脾得香而能舒，扁豆禀气芬芳，故能于脾而克舒也；脾苦湿而喜燥，扁豆得性之温，故能于脾而克燥也”。另外，胡渊龙等［21］根据数据挖掘发现，理脾阴从用药频数来看，山药为理脾阴方剂最常用药物。

3.1.2 甘温益阴 张介宾《景岳全书》云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。加之脾性喜燥恶湿，过多的滋腻之药易阻碍脾的运化，且脾土有“得阳始运”的特点，因此在补脾阴药中，宜加之温补药，既可减少大队滋阴药的滋腻，又利于湿邪的祛除［22］。选用性微温之人参、黄芪，均归肺脾两经，既可温健脾阳，又能培土生金、补肺益气，肺脾协调，气血充盛、阴阳平衡。另外，MDR-AB肺炎患者病程迁延，咳喘已久，肺气亏虚，气血耗伤，可选性酸的五味子、白芍等，一方面收敛肺气，不至于耗伤太过，另一方面同甘草等酸甘化阴，养阴生津。

3.2 补土生金，润燥合宜

陈锦笛等［23］通过对MDR-AB肺炎的舌苔、脉象及症状出现频率的分析发现，痰是主要病理要素。MDRAB肺炎病程长，病情复杂，缠绵难愈，肺气失宣，津凝为痰，加之日久伤及脾胃，运化受损更生痰湿。吴氏在《不居集》中提出理脾阴法用“忠厚平和之品，补土生金，润燥合宜，两不相碍”［11］。可选用人参、陈皮、麸炒薏苡仁，归脾、肺两经，肺脾双补，肺与脾的生理关系体现在：一是脾主土、肺主金，土生金，脾与肺乃是母子关系，故“理脾阴一法，扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”；二是脾、肺二脏在水液代谢方面有着密切联系，脾主运化水湿、肺主通调水道，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚失健运，水液运化输布失常，生成痰湿，上干于肺，肺失宣降出现咳嗽、咯痰、胸闷等。

3.3 甘淡平和，气阴双补

任英莉等［24］研究认为MDR-AB肺炎发展到后期，气阴两虚证型占首位，出现干咳或痰少而黏、潮热烦躁、咽干口燥、舌红少苔等，邪退正衰，炎症虽然得到控制，但还未完全消退，以补气养阴为治则。白芍味酸性微寒，具有养血敛阴的作用；莲子肉清心除烦、养心安神；麦冬性微寒味甘，具有养阴生津润肺的功效；加之性味甘淡的山药、炒白扁豆平补脾脏，收到气阴双补的效果。另外，在治疗肺部耐药菌过程中如能通过调节肠道菌群、改善肠道微生态、因势利导、引邪外出，使耐药菌在正常菌群作用下得到抑制、抗生素对药病菌的敏感性增强［18］。炒麦芽、麸神曲、焦山楂、醋鸡内金等健脾导滞，正如吴氏所说“清导中官，使贼邪不得援引，无由内据”。

4 病案举例

患某，男性，79岁，因“咳嗽伴憋喘15 d，加重2 d，痰中带血2 d”由急诊以“重症肺炎”于2020年9月20日收入山东中医药大学附属医院。患者15 d前因受凉出现咳嗽、咯痰质黏，社区医院行阿奇霉素等治疗后，效不佳。入院症见：咳嗽憋喘，色黄质黏，痰中带血，色暗红，头晕，双下肢乏力，精神差，纳可眠多，二便尚调。体温36.5℃，呼吸30次/min，脉搏89次/min，血压168/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），静 脉 血 栓 栓 塞 症（VTE）评分4分。胸部CT提示：双肺多发炎症、实变，双侧胸腔积液。既往慢性支气管炎、糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死病史。入院诊断：重症肺炎；慢性支气管炎；Ⅱ型呼吸衰竭；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；脑梗死后遗症；高血压病。入院1 d后行气管插管术、鼻饲导管流质饮食，转入ICU。给予盐酸莫西沙星联合比阿培南抗感染及对症处理，10余天后情况好转，拔出气管插管，间断无创呼吸机辅助通气、持续高流量吸氧，2020年10月3日转入肺病科（呼吸与危重症医学科）进行中西医结合治疗。症见：体温38.6℃，咳嗽喘憋，痰色白、质黏量多，交流困难，神志不清，嗜睡，无法站立活动，纳差，腹泻（大便每日7～8次），舌淡苔白腻，脉弱。查体：桶状胸，呼吸音低，肺部可闻及湿啰音。辅助检查：血常规白细胞13.05×109/L，中性粒细胞11.55×109/L，淋巴细胞0.77×109/L，红细胞3.40×1012/L，C反应蛋白（CRP）41.2 mg/L；降钙素原（PCT）2 ng/mL；尿常规白细胞1 229.58 p/μL；痰培养未见抗酸杆菌；未见真菌及孢子生长；G、GM实验阴性。中医诊断为喘证，肺脾两虚证，处方：人参15 g，黄芪30 g，山药18 g，炒白扁豆15 g，麦冬12 g，麸炒薏苡仁18 g，陈皮12 g，莲子肉12 g，白芍12 g，麸炒枳壳12 g，炒麦芽30 g，麸神曲30 g，焦山楂30 g，醋鸡内金15 g，砂仁9 g，制五味子6 g，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎早晚温服。同时给予氨基酸注射液、肠内营养混悬液，给予头孢哌酮/舒巴坦钠联抗感染，联合炎琥宁清热解毒，其他不适对症用药。二诊（2020年10月9日）：服中药后患者纳差、腹泻、精神状态显著改善，痰量减少。复查血常规白细胞5.51×109/L，中性粒细胞 4.32×109/L，淋巴细胞 0.74×109/L，红细胞 3.38×1012/L，CRP 32 mg/L；PCT 1.07 ng/mL；尿常规白细胞1 632.84 p/μL。痰提示：泛耐药鲍曼不动杆菌。药敏提示：替加环素敏感。加用替加环素抗感染治疗。胸部CT提示：考虑双肺多发炎症、实变，较前好转；双侧胸腔积液较前减少。三诊（2020年10月12日）：停用中药3 d后，患者纳差、腹泻加剧，仍属肺脾两虚证，效不更方，上方继用5剂。四诊（2020年10月17日）：辅助检查示白细胞5.51×109/L，中性粒细胞3.74×109/L，淋巴细胞0.71×109/L，CRP 28 mg/L；PCT 0.99 ng/mL。痰培养：上呼吸道正常菌群生长，合并少量多种革兰氏阴性杆菌。停用替加环素，头孢哌酮/舒巴坦钠继用。经辨证，仍属肺脾两虚证，效不更方，上方继用3剂。2020年10月21日：患者精神状态可，能自主床旁活动，偶有咳嗽，少量白黄痰，无痰中带血，无发热恶寒，纳眠可，小便调，大便正常。呼吸19次/min，体温36.5℃，脉搏90次/min，血压138/85 mmHg，VTE评分4分。经中西医结合治疗后，患者病情好转，医嘱出院。

按：患者本年老体虚，基础状况差，有机械通气治疗史，从中医范畴来看患者当属虚损，外损致虚。转入肺病科（呼吸与危重症医学科）后，辨证为肺脾两虚，给予脾肺双补、益气祛痰治疗。处方中人参、黄芪、山药、炒白扁豆健脾益气，配合麦冬、白芍、莲子肉滋阴生津，麸炒薏苡仁健脾祛湿止泻，陈皮、砂仁芳香醒脾燥湿，炒麦芽、麸神曲、焦山楂、醋鸡内金健脾消滞，枳壳理气宽中，五味子收敛肺气，另白芍、枳壳、五味子、甘草酸甘化阴、滋补阴津。中西医结合治疗，疗效事半功倍。

5 小结

综上所述，外损致虚是MDR-AB肺炎的核心病机。经上述病例探讨发现，从“外损致虚”理论出发，准确把握MDR-AB肺炎的病因病机，灵活运用“理脾阴”治法，可改善患者症状，促进患者康复，希望以此为MDR肺炎的治疗提供新角度。