经皮经肝一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜取石治疗弥漫型肝胆管结石病*

潘 孟 李敏朋 俞 渊 常 明

(广西中医药大学第一附属医院肝胆外科，南宁 530023)

随着技术的革新，胆石病的诊治得到较大发展，但对于弥漫型肝胆管结石病，高复发率、高残石率的现状依然没有改变。我科2017年8月～2019年12月对18例弥漫型肝胆管结石病行经皮经肝一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜取石，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男7例，女11例。年龄48～76岁，(58.6±9.7)岁。有腹痛、发热、黄疸等急性胆管炎表现15例，其余3例腹部隐胀痛为主要症状。肝胆管结石病反复发作病史1～16年，平均7.5年。CT和(或)MRI提示肝内胆管结石均为左右双侧弥漫性分布，肝内胆管扩张，胆管内径6～18 mm。肝胆管结石病分型[1]Ⅱa型12例，ⅡC型6例。术前肝功能：总胆红素(63.7±6.9)μmol/L，直接胆红素(52.8±4.8)μmol/L，碱性磷酸酶(278±11)U/L，谷氨酰转移酶(138±8)U/L。肝功能Child-Pugh分级A级6例，B级11例，C级1例。合并胆汁淤积性肝硬化6例。均有开腹胆道手术史，其中≥2次8例，包括胆囊切除18例，胆道探查取石13例，肝部分切除3例，胆肠吻合术2例。

病例选择标准：按照《肝胆管结石病微创手术治疗指南(2019版)》[1]分型标准，根据患者临床症状、B超、CT、MRI等检查明确诊断弥漫型肝胆管结石病，肝内胆管扩张，胆管内径≥6 mm，无明显肝脏萎缩，无手术禁忌及合并胆管肿瘤者。所有病人及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 彩色多普勒超声诊断仪及高清腹腔镜系统，硬质胆道镜(沈阳沈大内窥镜有限公司，JY2312型，批文号：辽械注准20152220113)，电子胆道镜[日本Olympus医疗公司，CHF-V，批文号：国食药监械(进)字2013第3222436号]，斑马导丝，微创扩张套件，液电碎石仪，取石网篮(美国Cook医疗公司，批文号：国械注进20162221069)，6～8 mm球囊扩张管及压力泵。

1.2.2 经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜取石 有胆管炎表现者，先行经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)：结合B超和CT或MRI，设计穿刺路径，B超定位目标穿刺胆管，局部浸润麻醉下完成经皮经肝胆管穿刺置管引流(根据结石分布及胆管走行情况，穿刺1～2处胆管，穿刺目标胆管内径≥6 mm，置管大小一般为F8～F10)。引流3～5 d，胆管炎症控制后行经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘胆道镜探查取石：采用气管插管全身麻醉，术前留置尿管和胃管。常规消毒铺巾，沿原PTCD管置入导丝，保留导丝，退出PTCD管，沿导丝使用微创扩张套件逐级扩张窦道，根据目标胆管大小，一直扩张到F16或以上，留置外鞘管，沿导丝及鞘管置入硬质胆道镜，明确皮肤至胆管通道建立。沿通道用硬质胆道镜探查肝内胆管并取出结石。手术时间控制在2 h内或冲洗液少于9000 ml，沿外鞘管留置相匹配的胆道引流管并妥善固定。无胆管炎表现者全身麻醉后直接术中B超定位经皮经肝穿刺胆管并一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜探查取石[2]。

1.2.3 二期经皮经肝窦道电子胆道镜取石 4～6周经皮经肝窦道电子胆道镜取石，按日间手术流程管理。局部浸润麻醉，拔除原胆道引流管，电子胆道镜确认窦道完整后，胆道镜探查取石，结石过大者液电碎石后取石，胆管狭窄者行球囊扩张处理。根据结石情况一次或多次取石，每次取石时间<2 h。取石操作完成后，经窦道放置胆道引流管，2次取石间隔时间5～7 d，直至取净结石[3]。对Ⅰ、Ⅱ级引流区域大的胆管狭窄病人，球囊扩张后放置塑料支架支撑，支撑时间≥3个月[4，5]。

1.3 术后处理

一期手术后常规使用抗生素24～48 h，保证胆道引流管通畅，注意观察引流量及引流液性状，如有出血或引流不畅及时处理。术后复查CT或MRI，观察结石残留情况及引流管位置，无不适后带管出院。二期手术按日间手术流程，注意妥善固定好胆道引流管并保持引流通畅。

1.4 疗效标准

胆管结石取净标准[6]：①胆道镜检查未发现肝内外胆管结石；②超声、CT或MRCP检查未见结石征象；③T管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。

胆道手术后生活状态评价参照何少武等[7]的报道，将病人术后生活状态分为3级：①优，术后6周后无临床症状，能恢复正常工作；②良：偶有腹痛不适，但能继续正常生活及工作；③差：术后胆管炎经常发作或肝内胆管结石残留、复发。

2 结果

18例均顺利完成经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜取石，无中转开腹手术者。经左右胆管穿刺双侧通道11例，经左侧胆管穿刺入路单通道5例，经右侧胆管穿刺入路单通道2例。术中扩张窦道出血2例，经鞘管压迫后止血成功；胆管撕裂伤1例，创面少许渗血，经局部压迫后止血；术后寒战发热2例，腹泻1例，呕吐1例，对症支持治疗后恢复正常；无严重出血、脏器损伤及术后胆漏等并发症。一期取石后18例均有结石残留，需二期电子胆道镜取石，其中胆道镜取石1次1例(5.6%)，2次4例(22.2%)，3次及以上13例(72.2%)，最多1例11次。最终结石取净16例(88.9%)；2例多次取石后末梢分支胆管残留结石，结石残余率11.1%(2/18)。18例采用门诊复查及电话方式随访，中位随访时间18个月(3～26个月)。 16例取净结石中CT检查2例复发，其中1例术后3个月复发，1例术后10个月复发，均为肝内胆管结石。术后6周参照评价标准评定手术效果，至最近一次随访，16例(88.9%)效果为优，2例(11.1%)偶发胆管炎，均为结石复发病人，无胆管炎反复发作，严重影响生活及工作者。

3 讨论

弥漫型肝胆管结石病因为结石多而且分布广泛，受到手术麻醉时间及取石过程进水量的影响，通过一次手术取净结石是不太现实的[8，9]，要求在制定手术治疗策略时意识到这一点。因此，对于此类型病变，参考指南[1，10]推荐，我们制定一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜多次取石的个体化治疗方法。

在治疗肝胆管结石病方面，无肝叶萎缩且无胆管狭窄的肝胆管结石病和有多次手术史的胆管结石病人应首选经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)治疗，比开腹或者腹腔镜手术创伤更小，恢复更快，属于更加微创的办法，有多次胆道手术创伤史的患者尤其适用，多次手术后，肝脏周围粘连致密，经PTCS操作后发生胆漏的几率更低[11]。本组18例均有开腹胆道手术史，术后无胆漏发生。

经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘胆道镜取石，直视下建立通道，取石过程中有鞘管保护，安全性及取石效率均较高，可以缩短治疗周期[9]，减少住院费用[12]，避免分期窦道扩张法周期长及换管过程中掉管等缺点，同时也避免透视操作时医师及病人的射线暴露伤害。该法采用硬质胆道镜和纤维或电子胆道镜均有报道[13，14]。我们认为应首选硬质胆道镜：硬质胆道镜可以在导丝引导下直视观察窦道扩张后的情况，如果没有扩张到位可以重复操作，直视下观察操作安全性高，成功率也比较高；取石过程中有外鞘管保护，通路为直道，硬质胆道镜进出快捷，而且工作通道较大，取石效率高。一期窦道扩张法胆道镜取石不选用纤维或电子胆道镜(软镜)的原因：①软镜弯曲操作时与外鞘管形成角度易受到卡压，操作不便利；②外鞘管会割伤镜身外皮，损耗大，成本高。

硬质胆道镜操作特点：一般需要全身麻醉；硬镜不能弯曲，某些胆管无法直视下探查取石，存在取石盲区[15]；操作不当容易撕裂胆管引起出血(本组1例术中胆管裂伤，少量渗血，停止操作局部压迫后无出血)；操作入路选择要求较高，有时需多点穿刺造瘘才能达到取尽结石目的。软镜操作可以避免这些缺点，工作端可弯曲，可全方位探查肝内外胆管，本组最多双侧通路操作即可完成治疗。二期胆道镜取石局麻下可完成操作，采用日间手术管理，缩短患者住院时间，降低医疗费用，加速患者康复，具有较大的社会经济效益[16]，同时简化就医流程，可缓解“看病难，看病贵”矛盾。日间手术可重复性高，患者心理依从性好，对需要多次胆道镜取石手术的患者尤为合适。联合治疗周期相对较长，胆道引流管一定要妥善固定好，避免移位、脱出。如有脱出移位应及时就医，尽可能原通道重新置管引流[17]。

出血和胆道感染是PTCS的常见并发症。本组均由经验丰富的超声科医生协助引导穿刺，选择避开血管的路径，有效减少出血几率。对于术前合并胆管炎者，先行PTCD，胆管炎控制后再扩张窦道胆道镜取石，胆道感染发生率得到较好控制。蒋小峰等[18]认为这种先PTCD再扩张窦道胆道镜取石的“二步法”较胆管穿刺后直接扩张窦道胆道镜取石的“一步法”可能更有效减少严重并发症的发生。

高复发率是肝胆管结石病治疗的困境之一，与其成因复杂性有关。肝内外胆管多发结石PTCS治疗后最终取净结石率较高，但随访显示依然存在较高的复发率，如何解决这一难题，需要进一步探讨研究。本组结石取净率88.9%(16/18)，复发率12.5%(2/16)，蒋小峰等[18]报道总体结石复发率29.6%，陶杰等[19]报道结石复发率32.2%，考虑与样本量小及随访周期短有关，有待进一步加大样本量，延长随访观察。

联合治疗有一定优势，但也存在不足之处。只是胆道镜下操作，只能观察到胆道内部情况，无法像常规手术时可以发现肝脏大体病理变化，可能会忽略一些恶变的病例，对合并肝萎缩及可能恶变的肝胆管结石病患者应列为禁忌。因此，需要术前结合影像学及实验室检查结果，严格选择病例，才能避免不恰当的治疗。联合治疗需要同时熟练掌握胆道硬镜和软镜技术，对团队技术要求较高，应在经验丰富的医师指导下合理选择应用。

弥漫型肝胆管结石病患者往往需要多次胆道镜取石才能取净结石，经皮经肝一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜取石，充分利用两镜的优势，避免其缺点，发挥最大作用，对于弥漫型肝胆管结石病合并肝内胆管扩张、无明显肝脏萎缩患者，是一种可选择的方法，有较好的应用前景。

(收稿日期：2020-07-07)

(修回日期：2021-01-19)

(责任编辑：李贺琼)