单孔胸腔镜纵隔良性肿瘤术后免胸管24例临床分析*

王有钰 钱有辉 姚 达 吴 昊 龚立宏 房福元

(深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院胸外科，深圳 518001)

单孔胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是微创胸外科的再次升华，在保持原传统VATS效果的同时，实现更加微创和美容的效果。单孔VATS纵隔肿瘤手术中放置引流管是常规措施，其作用为引流气体、液体，术后观察胸腔内出血等情况。但我们观察到，部分患者术后引流很少，甚至引起术后疼痛，延长住院时间，增加费用等。龚立宏等[1]的研究表明，自发性气胸VATS术后选择性不留置引流管是可行的，为本研究的探索提供了思路。2019年2月～2020年9月，我院行单孔VATS纵隔良性肿瘤手术44例，其中24例术后不留置胸管引流，无严重并发症发生，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：年龄18～70岁，无重症肌无力，纵隔良性肿瘤直径<6 cm行单孔VATS，无严重心、肝、肾等脏器的基础疾病影响术后恢复和延长住院时间。术前与患者及家属充分沟通术后不留置胸管的优点、风险及处理方案，征得患者同意，签署知情同意书。如术中冰冻病理报告为恶性，或胸膜腔严重粘连，或病变侵犯周围组织、器官，包绕大血管、心脏，或术中有副损伤，则改为留置胸管。

本组24例，男13例，女11例。年龄21～62岁，平均38岁。胸闷6例，轻微胸痛2例，无症状体检胸片提示纵隔占位16例。均行胸部增强CT提示纵隔肿物，前纵隔15例，中纵隔3例，后纵隔6例，均为单发，直径2.0～5.9 cm，平均3.2 cm，边界清楚，囊性4例(0～20 Hu)，实性20例(40～60 Hu)，其中6例实性肿瘤增强有轻微强化，但不均匀，其余病例强化不明显。术前诊断考虑纵隔良性肿瘤，术前未行穿刺活检。无合并症。

1.2 方法

静脉麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧卧位，根据肿瘤位置适当前倾或后仰。腋前、中线第3～5肋间切口长3 cm，使用一次性切口牵开固定装置(HRA型0607，青岛华仁医疗用品有限公司)，置入吸痰管接负压排烟。用电凝钩、超声刀包膜外完整切除肿瘤，肿瘤较大者于标本袋内剪小后取出，送冰冻病理检查。创面彻底止血，冲洗胸腔，创面喷洒外用冻干纤维蛋白粘合剂(2 ml/套，上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S20030070)，有空腔者填塞可吸收止血纱(速即纱1961/1962，美国爱惜康，国械注进20153641908)。经切口将吸痰管前端放至胸膜顶，麻醉医师膨肺良好后双肺通气；缝合切口肌肉及皮下组织后，将吸痰管末端没入盛有无菌水的碗中液面下，再次膨肺彻底排气后迅速拔出吸痰管，行皮内缝合。

术后回病房，监测生命体征，予以补液、雾化。询问患者咳嗽、胸痛、胸闷、气促等主诉，注意观察气管位置、胸壁皮下气肿及肺部体征。病情平稳者术后第1天、出院当天行血常规及胸部正侧位片，如有明显不适及阳性体征，急查血常规了解血红蛋白水平，床边半卧位胸片了解胸腔积液及气胸情况。小量胸腔积液及术侧气胸肺压缩<30%予以观察，中大量胸腔积液或肺压缩>30%予以穿刺抽液、抽气，24小时后复查胸片，积气积液不减少者留置胸管闭式引流。疼痛患者采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)进行疼痛度评价，4分以上者视情况予以口服或静脉止痛。无发热、胸闷、气短、明显咳嗽，胸片无明显积液积气可办理出院，术后2、4周门诊复查胸片。

2 结果

24例手术均顺利完成。2例术后疼痛明显，其中1例VAS评分5分，口服止痛，1例VAS评分7分，静脉止痛。2例心律失常，分别为短暂窦性心动过速和一过性心房颤动，无需治疗，观察约20 min后均自行复律。5例术后气胸，其中1例肺压缩约15%，4例肺压缩5%～10%，考虑为术后气体残留，未予处理；4例术后胸腔积液，其中1例积液量达膈肌顶水平并伴有明显咳嗽，胸腔穿刺抽出360 ml淡红色液体，其余3例为肋膈角变钝，未予处理。病理诊断胸腺瘤11例，神经源性肿瘤6例，纵隔囊肿4例，畸胎瘤2例，增生淋巴结1例。全组术后2～4 d出院，平均2.9 d。术后7～9 d切口均一期愈合。术后2周门诊复查，胸片显示2例少量胸腔积液，未予处理，无气胸。术后4周复查，胸片显示均无气胸及胸腔积液。

3 讨论

从传统开胸手术、多孔VATS再到单孔VATS微创演化的过程中，术后放置胸管引流为常规操作，但胸管摩擦刺激肋间神经、胸膜、膈肌，导致疼痛、心律失常、炎性分泌物和胸腔积液增加，增加肺部感染及肺不张等并发症发生，延长拔管时间[2]。目前术后免胸管主要研究对象是VATS肺手术[3～6]，VATS特别是单孔VATS纵隔肿瘤术后免胸管的报道不多。文献[7,8]表明，选择性胸腔镜术后免胸管是可行的。本组为我们严格筛选的单孔VATS良性纵隔肿瘤手术，术中无肺损伤，理论上减少了出血、渗出及漏气可能，使术后免胸管引流相对VATS肺手术更有可行性。刘文汉等[9]的研究表明，胸腔镜纵隔良性肿瘤切除术后不留置引流管能减轻术后疼痛，提早下床活动，缩短住院时间，不增加并发症发生率。

肿瘤直径是判断能否安全行VATS手术的重要指标，不同的研究纳入标准不一，文献[8,10]认为肿瘤直径分别<3 cm、<5 cm是安全的。Li等[11]认为肿瘤直径>6 cm时VATS手术风险明显增加，手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后并发症发生率均大于肿瘤直径<6 cm者。结合我院经验，我们将纵隔肿瘤直径<6 cm作为单孔VATS纳入标准。

本组24例均为纵隔良性肿瘤，无或仅有轻微压迫症状，病情较为简单，无严重胸腔粘连，肿瘤界限清晰，手术创面整洁，无活动性渗血渗液，手术操作不太复杂。要确保术后不发生医源性气胸、血胸或胸腔积液，必须重视每个手术操作细节：在切除肿瘤时，紧靠肿瘤行包膜外切除；遇肿瘤血管丰富且较粗时，优先使用超声刀；靠近大血管位置时“小步慢跑”；术后创面止血彻底，喷洒生物蛋白胶封闭裸露创面；有空腔者填塞可吸收止血纱，最大限度减少术后创面渗血渗液导致的胸腔积液。腔镜下将吸痰管前端放至胸膜顶，膨肺良好后双肺通气，关胸前胸壁切口仔细检查并彻底止血，缝合切口肌肉及皮下组织后再次膨肺排气、迅速拔出吸痰管，双肺通气，达到排气彻底，减少气胸发生。

术后密切监测生命体征、血氧饱和度、血常规、胸片等，重视患者主诉及胸肺体征，及早发现气胸、胸腔积液并及早干预。本研究24例术后仅1例积液达右膈肌顶水平并伴有咳嗽，行胸腔穿刺抽液，其余小量积液及胸腔残余气体未予处理；术后疼痛轻，仅2例需使用止痛药；2例心律失常，未予处理自然复律；无切口愈合不良；术后2周、4周复查胸片，无明显胸腔积液，无气胸发生。

总之，对经过严格筛选的直径<6 cm的纵隔肿瘤，单孔胸腔镜纵隔肿瘤手术中采用精细的手术操作及术后加强监测，免胸管是可行的，符合ERAS理念。本研究病例少，尚需随机、大样本、多中心的前瞻性研究来支持。