早期子宫颈癌保留生育功能手术的淋巴结病理学评估

熊光武

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

早期宫颈癌年轻患者保留生育功能手术(fertility-sparing surgery，FSS)是相对少见的手术，需要医者具有全面的肿瘤学和生育力保护相关知识、手术操作技能，以及围手术期和孕期管控等能力或条件，包括详细的术前评估、周密的手术计划和术前准备、术中应变处理、术后恢复方案、孕期监测和分娩期处置能力，必要时还需要辅助生殖技术介入。其中，病理学评估淋巴结转移状态是除ⅠA1期淋巴血管间隙浸润(lymphovascular space invasion，LVSI)阴性者外所有早期宫颈癌年轻患者FSS的首要步骤和检控点，包括盆腔淋巴结切除术(pelvic lymph node dissection，PLND)和病理学检查，部分ⅠB1或ⅠB2期患者还需腹主动脉旁淋巴结切除术(para-aortic lymph node dissection，PALND)。FSS术中需根据淋巴结病理学评估结果确定是继续FSS还是改行广泛子宫切除术(radical hysterectomy，RH)或根治性同步放化疗，决定着FSS手术的成败。本文拟就FSS术中淋巴结病理学评估阐述个人观点，权作抛砖引玉之拙见，不当之处敬请讨论匡正。

1 系统性PLND

经过术前详细的影像学检查评估，有盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大或转移确切证据者已经排除，无明显肿大的淋巴结中可能存在微小转移灶或孤立的肿瘤细胞，仍需PLND后冰冻或石蜡病理检查加以证实或排除。由于系统性PLND淋巴结数量较多，若每个淋巴结都送冰冻切片检查，对临床病理医生来说是巨大的挑战，而且费用高，等待冰冻病理结果的时间长。若不考虑费用问题，可选择在开腹广泛宫颈切除(abdominal radical trachelectomy，ART)或腹腔镜广泛宫颈切除(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)术中实施淋巴结冰冻病理检查，等待冰冻病理结果期间可继续后续手术步骤切除宫颈肿瘤及其周围组织，待结果报告后决定是否切除子宫体部。由于冰冻病理本身的局限性，以及并非病理学超分期，其存在一定的假阴性率，即使假阴性率较低；术中冰冻病理阴性、术后石蜡病理确定为阳性的淋巴结转移者，仍需二次手术和(或)放化疗。

鉴于此，可以系统性PLND后暂停手术，等待石蜡病理结果，此法特别适合宫颈锥切术、单纯宫颈切除术(simple trachelectomy，ST)和经阴道广泛宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy，VRT)等经阴道途径切除宫颈肿瘤的FSS。淋巴结转移阴性者，重新启动FSS后续经阴道手术步骤，而无需再次进入腹腔；淋巴结转移阳性者应放弃FSS，根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)宫颈癌诊治指南，推荐首选根治性放化疗，其次是RH联合术后放化疗；虽然2种方案的肿瘤疗效和预后相近，但后者存在手术和放疗并发症叠加，其总并发症率显著高于前者。

2 前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检术

2.1 SLN活检术的应用价值

系统性PLND是妇科肿瘤医生最基本的手术操作，术中血管神经损伤和术后大腿部分区域感觉障碍、盆腔淋巴囊肿甚至下肢淋巴肿等并发症依然不容忽视；拟行FSS的患者，系统性PLND对盆腹腔脏器的干扰较大，术后盆腔粘连重，可严重影响术后自然妊娠率；而且全部盆腔淋巴结冰冻病理检查需要大量的时间、人力、物力和财力；若选择等待盆腔淋巴结石蜡病理报告后再行宫颈局部FSS手术，也存在组织充血水肿、操作困难和术后感染率增加等二次手术相关问题。2005年，SLN的概念引入FSS手术操作中[1]，即术中先采用蓝色染料(亚甲蓝)、同位素(99mTc标记的肌醇六磷酸盐)、纳米碳或吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)等淋巴回流通路示踪剂肿瘤局部注射，显示SLN并活检取样后立即冰冻病理检查，大大缩减了PLND的范围和操作时间，以及等待冰冻病理报告的时间。

根据无瘤操作技术原理，SLN活检术并不是切取SLN的某一部分，而是整块切除SLN，保持每个淋巴结包膜的完整性；腹腔镜手术时还应将SLN装袋或采用专用器具完整取出，避免切除和取出过程中SLN碎裂可能引起的肿瘤扩散，特别是疑有肿瘤转移的SLN；系统性PLND也理应如此切除和取出淋巴结及其周围脂肪组织。此外，术中肉眼判断或冰冻病理检查提示SLN肿瘤转移者，推荐行系统性PLND。

Rob等[2]报道40例早期宫颈癌，先行腹腔镜SLN切除送冰冻病理，然后系统性PLND送石蜡病理检查，7天后石蜡病理提示淋巴结转移阴性者行大锥切或ST。其中6例SLN冰冻病理阳性者改行Ⅲ型RH。与石蜡病理结果比较，SLN冰冻病理检查无假阴性结果。1例术后中心型复发者行放化疗后62个月无复发。作者认为，SLN可改善FSS安全性。Gil-Ibaez等[3]回顾性分析38例ST或VRT术中联合腹腔镜SLN活检术的ⅠA1期LVSI阳性至ⅠB1期宫颈癌患者的肿瘤学结局。前19例SLN活检术后立即行系统性PLND，后19例仅行SLN活检术。2组肿瘤大小和组织学类型无显著差异。中位随访73(1～160)个月，2组各复发2例。4例复发者组织学类型均为腺癌，ⅠB1期3例，ⅠA2期1例，其中3例LVSI阴性。作者认为，腹腔镜SLN活检术联合经阴道FSS对于早期宫颈癌患者是安全的，其在FSS中的作用尚需进一步研究，腺癌似乎是复发的高危因素。Rob等[4]复习文献后认为，由经验丰富的团队对小体积肿瘤(<2 cm)宫颈癌行SLN活检术具有较高的特异性、敏感性和阴性预测值；有足够的数据表明，由经验丰富的妇科肿瘤手术医生使用含99mTc+蓝色染料的SLN示踪是宫颈癌个体化手术的重要组成部分，可增加非根治性手术或FSS的安全性。Kadkhodayan等[5]系统复习67篇关于SLN活检对于宫颈癌淋巴结分期的准确性的文献并进行meta分析。结果显示，SLN总检出率为89.2%(95%CI：86.3%～91.6%)，总的敏感性为90%(95%CI：88%～92%)；SLN检出率和敏感性与所采用的示踪剂(蓝色染料、同位素或二者联合)和术前新辅助化疗存在相关性，双侧盆腔SLN均显影者的敏感性高于单侧显影者；SLN示踪还可识别常规淋巴结切除范围以外的SLN。作者认为，SLN示踪是一种准确评估宫颈癌淋巴结转移的方法，小肿瘤、低分期患者假阴性率较低；SLN示踪可为早期宫颈癌精确分期提供更多的组织学信息；对于拟行FSS和新辅助化疗后的早期宫颈癌，SLN示踪活检的作用尚需进一步研究。

由此可见，SLN活检冰冻病理检查对于早期宫颈癌患者FSS术中淋巴结状态评估相对准确，安全可行，特别适合肿瘤较小、分期较低的患者，还可显示常规淋巴结切除区域外的SLN，由经验丰富的团队实施SLN活检术具有更好的特异性、敏感性和阴性预测值。SLN检出率和敏感性与所采用的示踪剂和术前新辅助化疗有关。

2.2 SLN示踪剂的选择

Du等[6]的研究包括68例ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌拟行ART者，术前1天宫颈3、6、9和12点钟位置注射99mTc标记的肌醇六磷酸盐，术中定位并切除SLN送冰冻切片检查后继续系统性PLND和(或)PALND，SLN冰冻病理阴性者继续行ART。所有淋巴结送常规病理和细胞角蛋白免疫组化染色检测微转移。结果显示，SLN检出率为94.1%(64/68)，其中8例SLN冰冻病理阳性，最终病理证实有转移，SLN敏感性和准确性分别为100%(8/8)和100%(64/64)，60例SLN阴性者ART成功。中位随访38(3～84)个月，2例复发，无肿瘤相关性死亡。作者认为，采用99mTc标记的肌醇六磷酸检测SLN评估早期宫颈癌盆腔淋巴结状态准确而且安全。Salvo等[7]对188例早期宫颈癌先行SLN活检术[包括蓝色染料、99mTc-硫胶体和(或)ICG等示踪剂]，随后行系统性PLND。35例(19%)淋巴结转移阳性。170例(90%)检出SLN，其中双侧盆腔淋巴结显影117例(62%)，83%的SLN位于盆腔，SLN检出率在不同示踪剂、手术途径、先行锥切与否、肿瘤<2 cm或≥2 cm之间无显著差异。体重指数(BMI)>30的患者SLN双侧盆腔淋巴结显影率显著低于BMI较低者(P=0.03)。SLN转移者中，78%为H&E染色检出，22%需要超分期或免疫组化；仅1例假阴性；采用现有示踪剂检出SLN的敏感性为96.4%(95%CI：79.8%～99.8%)，阴性预测值为99.3%(95%CI：95.6%～100%)。作者认为，SLN活检术对于早期宫颈癌患者具有非常高的敏感性和阴性预测值，并呼吁改变早期宫颈癌治疗标准，即将系统性PLND改为仅行SLN活检术。Buda等[8]对65例宫颈锥切术后ⅠA～ⅠB1期宫颈癌采用99mTc±蓝色染料(23例)或ICG(42例)示踪SLN，然后行系统性PLND及FSS或RH。结果显示，共检出220个SLN，99mTc±蓝色染料组和ICG组检出SLN中位数分别为2(1～5)和3(2～15)个，SLN检出率分别为95.7%和100%(P=0.354)，ICG组双侧显影率高于99mTc±蓝色染料组(95.2% vs. 69.6%，P=0.016)；仅12%(8/65)患者淋巴结转移，99mTc±蓝色染料组2例，ICG组6例。作者认为，宫颈锥切术不影响2种示踪方法SLN检出率，使用ICG者双侧显影率更高。Ulain等[9]系统复习8项回顾性研究包括661例患者，ICG双侧和单侧SLN显影率显著高于其他3种示踪剂联合使用，但SLN总检出率无差异，ICG较99mTc+蓝色染料具有更高的双侧显影率，即使联合人血清白蛋白后ICG也未能显出更优的SLN检出率。作者认为，ICG优于其他示踪剂，宫颈癌患者不需要ICG吸收人血清白蛋白作为SLN示踪剂。Lührs等[10]在65例计划行机器人广泛宫颈/子宫切除术的宫颈癌患者中采用ICG和99mTc纳米胶体宫颈注射示踪SLN，其中ⅠA2期以上者检出SLN后行系统性PLND。双侧显影率ICG为98.5%，99mTc纳米胶体为60%(P<0.01)；2种示踪剂联合使用并未提高双侧显影率；99mTc纳米胶体检出3例(5%)ICG显影阴性的无转移SLN，不影响双侧显影率；8例(12%)淋巴结转移阳性者都有至少1个SLN转移；20个有转移的SLN中，7个(35%)由ICG检出，12个(60%)ICG和99mTc纳米胶体联合检出。作者认为，ICG示踪SLN检出率显著高于99mTc纳米胶体，能检出所有肿瘤转移的SLN；ICG与99mTc纳米胶体联合应用并不改善双侧SLN显影率。

虽然现有各种示踪剂对SLN的检出率并无显著性差异，但ICG具有更高的双侧SLN显影率，因而可能更优于其他示踪剂。临床上，ICG注射后淋巴通路显影速度过快、数量过多，很难区分SLN与非SLN，切除所有显影的淋巴结有时基本接近系统性PLND/PALND。虽然目前的研究并不支持，但若将ICG与白蛋白等较大分子偶联、减少注射量或者稀释后注射等，有可能降低ICG显影速度和减少显影淋巴结数量，从而确定真正的SLN。

3 淋巴结转移的病理学检测新方法

在获取SLN或系统性PLND后，冰冻病理或石蜡病理都有其局限性和假阴性率，特别是淋巴结中微小转移病灶或孤立肿瘤细胞的检出。一些新的检测方法逐渐进入冰冻或石蜡病理检测中，如印迹细胞学、病理学超分期、肿瘤细胞核酸检测等。

Sonoda等[11]回顾性分析201例拟行ST者术中印迹细胞学及冰冻切片检查的准确性，总共610个SLN，印迹细胞学和冰冻切片检查的特异性均为100.0%，而敏感性分别为58.6%和65.5%；沿短轴方向间隔2 mm切片的诊断敏感性高于沿纵轴方向的二等分切片；印迹细胞学纠正了2例冰冻切片的假阴性，导致术中冰冻切片假阴性诊断的原因是SLN微转移灶或孤立肿瘤细胞。作者认为，术中SLN诊断准确性尚需改善，尤其是微转移灶者。

Cibula等[12]认为，在早期宫颈癌的治疗中，SLN活检术已越来越多地用以取代系统性PLND，但许多SLN相关的重要问题尚未解决，如可靠检测SLN微转移的必要性，SLN病理学超分期的需求，术中检测SLN受累的低准确性，以及SLN阴性者非SLN盆腔淋巴结微转移风险未知，且无任何前瞻性证据，在≥ⅠB1期宫颈癌患者中采用SLN活检术替代系统性PLND的肿瘤安全性仍然有限。总体而言，未行系统性PLND，也未进行病理学超分期检查的SLN活检术是不可靠的淋巴结分期方法。淋巴结状态评估最低标准包括：所有SLN保持完整，初始切片未发现肿瘤转移者应采取多层面检查和细胞角蛋白免疫组化染色的病理学超分期方法，以便尽可能地检出宏转移和微转移，包括以2 mm的间隔横向切取SLN组织石蜡包埋，并以200 μm的间隔切取至少2张以上石蜡切片，1张切片行H&E染色，若未发现肿瘤，则另1张切片行细胞角蛋白免疫组化染色，保留1张未染色切片，以防H&E或细胞角蛋白免疫组化染色出问题时备用。然而，在对上述观点的评议中，Colpaert等[13]认为，病理学超分期方法费时费力，建议在关于淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞对肿瘤预后和治疗影响的确切数据(SENTIX和SENTICOL Ⅲ)报告之前，推荐切片间隔500 μm。相反，Cibula等[14]认为，间隔500 μm切片可能漏掉500 μm以下或形状不规则的更大肿瘤；根据现有资料，任何类型的淋巴结转移都是指导宫颈癌治疗的重要因素，在宫颈癌淋巴结微转移的预后价值确定之前，更谨慎的病理学超分期方法为最佳选择。Kocian等[15]回顾性分析2007年1月～2016年12月单中心SLN活检术资料，纳入ⅠA～ⅡB期宫颈癌、常见肿瘤类型、术前评估淋巴结转移阴性、术中SLN至少一侧显影者，除外术中SLN冰冻病理切片阳性而取消手术者；所有SLN活检术后均严格进行病理学超分期切片。226例中，38例(17%)淋巴结转移阳性，淋巴结宏转移、微转移和孤立肿瘤细胞分别为14例、16例和8例；中位随访65个月，22例复发；总无病生存率90%，其中无淋巴结转移者为93%，淋巴结宏转移者为89%，微转移者为69%，孤立肿瘤细胞者为87%。作者认为，淋巴结微转移者无病生存和总生存率明显较低，应与淋巴结宏转移者同等治疗，SLN病理学超分期检查应该成为早期宫颈癌治疗中的一部分。

Bizzarri等[16]首次采用一步核酸扩增法(one-step nucleic acid amplification，OSNA)快速检测早期宫颈癌患者SLN中细胞角蛋白19-mRNA，评价SLN中肿瘤微转移率以及敏感性和阴性预测值。选择ⅠA1期伴LVSI阳性～ⅠB1期宫颈癌18例，采用ICG宫颈注射示踪SLN，切除送术中OSNA检测，然后行系统性PLND。4例单侧SLN显影，14例双侧显影；OSNA检出SLN微转移6例，均为双侧SLN显影者。OSNA检出SLN转移的敏感性和阴性预测值分别为85.7%和96.1%。作者认为，OSNA可用于早期宫颈癌术中检测SLN低容量转移，其准确性及所检测到的低容量转移对生存的影响尚需进一步研究。

4 小结

基于上述研究和专家观点，SLN活检术中双侧显影者的SLN能够较好地反映拟行FSS的早期宫颈癌年轻患者的盆腔淋巴结转移状态，具有替代系统性PLND的潜质；病理学超分期联合细胞角蛋白免疫组化检测或OSNA能够很好地解决临床病理学检查存在的淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞漏诊问题。我们认为，为确保拟行FSS者淋巴结转移状态评估的高准确性和最低假阴性率，SLN活检术中双侧显影者的SLN冰冻病理检查阴性时，推荐采用SLN病理学超分期联合细胞角蛋白免疫组化或OSNA检测等新技术进一步评估；单侧或双侧SLN未显影者，推荐系统性PLND送冰冻或石蜡病理检查评估。