半月板后根部损伤的诊断和治疗进展*

刘清宇 综述 石 伟 审校

(中国人民解放军联勤保障部队第964医院骨科，长春 130000)

半月板根部损伤(meniscus root tears，MRTs)是指半月板前后脚胫骨止点附着软组织或骨性撕脱及1 cm以内的半月板放射状裂。正常的半月板具有缓冲震荡、加深关节、增大接触面积、负重及稳定关节的作用。半月板根部对半月板功能至关重要，对胫骨的附着能防止轴向应力将半月板挤向四周，将轴向载荷转化成向四周的横向环形应力[1,2]。MRTs的发生导致膝关节生物力学的变化，破坏环形应力分布，关节软骨暴露于高应力分布之下，加速关节退变进程[3，4]。半月板后根部损伤(meniscus posterior root tears，MPRTs)更为常见，近年来，越来越多的学者致力于修复MPRTs，以达到接近于正常解剖结构的生物力学性能，从而延缓骨性关节炎的发生和进展。本文对MPRTs的基础和临床医学进展进行文献总结，以期对MPRTs的诊治提供帮助。

1 流行病学

MPRTs常伴发于膝关节创伤或慢性关节退变，因半月板后角屈膝位时负重更大故常发生损伤。因为内侧半月板后角活动度低且压力负荷重，较外侧MRTs更常见，占半月板手术10%～21%，内侧MRTs占内侧半月板损伤21.5%[3,4]。Hwang等[5]认为BMI、内翻膝、常盘腿或下蹲及低运动水平可能为内侧MPRTs的危险因素。内侧MRTs多伴发于膝关节退变及骨关节炎的慢性损伤，也可伴发于急性创伤，常与多发韧带伤和2度以上软骨损伤同时发生，内侧MPRTs与膝关节骨坏死有相关性[5～7]。外侧MPRTs多伴发于膝关节扭伤，7%～12%的外侧MPRTs伴发前交叉韧带损伤，无前交叉韧带损伤患者外侧MPRTs发生率仅为0.8%[8]。

2 分型

MRTs的分型种类较多，Forkel等[9]将外侧MPRTs分为3型：1型是指外侧半月板后角胫骨止点撕脱伤，板股韧带完整；2型是指外侧半月板后角放射状撕裂，板股韧带完整；3型是指外侧MPRTs伴板股韧带撕裂。Kim等[10]对退变所致内侧MPRTs进行镜下分类，主要依据膝关节屈曲10°内翻位的内侧半月板后角裂隙大小进行分型，1型为不完全根部损伤；2型为完全根部损伤，无裂隙或受损两端重叠；3型为完全根部损伤伴1～3 mm裂隙；4型为完全根部损伤伴4～6 mm裂隙；5型为完全损伤伴≥7 mm裂隙。LaPrade等[11]通过形态学将MRTs分为5型：1型为稳定的部分根部损伤；2型是距离胫骨骨性附着点9 mm以内的完全放射状裂，同时根据距离半月板胫骨骨性附着部的距离分为3个亚型，即0～3 mm为2A型，3～6 mm为2B型，6～9 mm为2C型；3型为根部完全断裂合并半月板桶柄装撕裂；4型为根部完全断裂合并复杂的斜裂或纵裂；5型为半月板胫骨附着点的骨性撕脱骨折。

3 生物力学

MRTs将直接影响胫股骨之间轴向载荷转化成向四周的横向环形应力，使半月板失去功能并向四周挤压，改变膝关节的生物力学分布，直接增加胫骨股骨关节面的接触压力，加速关节退变[2]。Allaire等[1]报道内侧MRTs导致内侧间室接触面应力峰值增大25%，修复后可恢复与正常半月板相同的接触面应力峰值，根部损伤后的接触面峰值应力等同于半月板全切，内侧MPRTs会增加胫骨外旋及侧移。该研究表明内侧半月板后根部的完整性对于关节生物力学及延缓骨关节炎进展至关重要，同时半月板具有稳定膝关节的作用。LaPrade等[12]研究认为外侧半月板后根部撕脱和放射状撕裂同样会显著增加外侧间室的接触面压力。Frank等[13]对尸体膝关节生物力学研究显示，前交叉韧带损伤患者中，外侧半月板后根部在轴移试验20°和30°胫骨前移和内旋过程中，明显增加膝关节前移及旋转稳定性，因此，当前交叉韧带伴随外侧MPRTs时,轴移试验严重程度更高。此外，外侧半月板后角对于膝关节高屈曲角度下胫骨内旋起稳定作用，板股韧带的完整同样影响内旋稳定。基于此观点认为膝关节Lachman试验3度及轴移试验3级前交叉韧带损伤患者要观察外侧MPRTs情况，同时术中需对外侧MRTs进行修复，否则将增大前交叉韧带移植物的应力，增大失效可能。

4 MRI诊断

MRI是诊断MPRTs和膝关节病变理想的影像学检查方法。直接MRI征象包括冠状面的“裂隙征”、横断面的放射状撕裂及矢状面的“幽灵征”，间接征象包括半月板脱位等[14～16]。近年来，随着对MRTs认识的深入，诊断准确率随之升高。Lee等[17]对192例同时行MRI和关节镜检查进行分析，通过关节镜验证2位阅片者对于MRI诊断内侧MRTs的敏感性、特异性及准确性分别达到90%(26/29)、94%(154/163)、94%(180/192)和86%(25/29)、95%(155/163)、94%(180/192)，认为MRI是一种可靠的诊断方法，同时冠状位T2加权成像对诊断内侧MRTs具有重要价值。Choi等[15]研究认为MRI对于内侧MPRTs诊断具有高敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，横断面对于根部诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值可达93.3%(28/30)、100.0%(3/3)、100.0%(27/27)、93.8%(30/32)，与矢状面和冠状面诊断内侧MPRTs具有同样的准确性。由于研究多为回顾性分析，即使参与回顾分析的放射学医生不了解实验设计和方法，回顾过程本身也会对结果存在影响。LaPrade等[16]对287例3.0T MRI检查后再行关节镜检查进行前瞻性分析，关节镜证实MPRTs发生率9.1%(26/287)，3.0T MRI诊断MPRTs的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为77%、72.9%、22%、97%，内侧MPRTs诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为82.4%、80%、20.6%、98.6%，外侧MPRTs诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为60%、90.3%、18.1%、98.4%，认为3.0T MRI对于MPRTs诊断敏感性和特异性适中，阴性预测值高而阳性预测值低，外侧MPRTs诊断敏感性低提示漏诊风险较高。Bin等[18]认为MRI诊断内侧MPRTs敏感度较低,为67.3%(33/49)。MRI是诊断MRTs的最佳影像学手段，但同样存在一定的漏诊率，关节镜检仍是MRTs诊断的金标准。

5 治疗

半月板治疗分为保守治疗、半月板切除、部分半月板切除及根部修复术，MPRTs根据损伤严重程度、受伤时间和关节软骨情况选择不同的治疗手段。手术修复的目的是恢复半月板完整性，增大关节面接触面积，减轻关节面接触压力，延缓骨性关节炎进展[19～23]。骨关节炎较重患者可采用保守治疗。

5.1 保守治疗

随着对MPRTs认识的加深和半月板修复技术的进步，MPRTs的保守治疗适用范围越来越小，绝大多数患者建议行半月板根部修复术，以恢复正常的关节接触面积、减小接触面应力、恢复环形应力分布及正常膝关节运动。老年重度骨关节炎可以考虑非手术治疗，予以非甾体类抗炎镇痛药、减少运动及外固定支具固定等措施缓解症状[2]。Krych等[24]回顾性分析52例有症状经MRI确诊内侧MPRTs并采取保守治疗随访2年以上，其中16例(31%)在5年内进行关节置换手术，其余患者IKDC(61.2±21)分，其中女性明显低于男性，Kellgren-Lawrence关节炎分级和发生率随时间推移而进展。

5.2 半月板切除术

半月板部分或全部切除适用于保守治疗无法解决的膝关节交锁、弹响等机械性症状，短期疗效较好，是传统治疗MPRTs的技术，但与修复术相比，远期将加速骨关节炎进展。Krych等[25]研究认为半月板部分切除治疗完全内侧半月板后根部撕裂不能延缓骨关节炎的进展，5年随访患者临床结果差，骨关节炎严重，膝关节置换比率达54%。Lee等[26]回顾性分析288例退变性内侧MPRTs行半月板部分切除，术后随访5年以上，认为下肢力线良好的无骨关节炎表现的膝关节可取得满意的长期疗效。Kim等[4]回顾性比较半月板后角修复松弛愈合(21例)与半月板次全切(24例)的影像学和临床效果，分别平均随访37.2、39.2月，2组术后IKDC膝关节主观功能评分和Lysholm膝关节评分均有改善(P<0.01)，但2组影像学表现为骨关节炎进展，后角松弛愈合组较半月板次全切组Kellgren-Lawrence分级更低(P=0.014)。我们认为选择半月板部分或全部切除应谨慎考虑适应人群，对于膝关节软骨退变严重、关节交锁、弹响保守治疗无效者可选择半月板部分或完全切除术，后角足迹稳定的部分撕裂也是半月板部分切除的适应证。

5.3 经胫骨隧道技术

胫骨隧道可以实现解剖位置固定，且固定强度大，是治疗MPRTs的有效方法和金标准。操作过程是在撕裂的半月板根部水平使用定位器引导钻取1～2个胫骨隧道，不可吸收缝线缝合半月板根部，并从隧道中拉出，然后选择螺钉、襻钢板或骨桥固定缝线完成半月板根部修复[19,21,27]。Chung等[28]通过对39例内侧MPRTs行经胫骨隧道技术固定，平均随访69.8月，观察术后半月板挤压情况对预后的影响，分为术后挤压增加组(A组，n=23)和挤压减少组(B组，n=16)。A组半月板挤出术前与术后分别为(3.5±0.9)mm和(5.1±1.4)mm，B组术前与术后分别为(4.1±1.3)mm和(3.5±1.4)mm；B组Lysholm、IKDC评分分别为(88.1±12.1)分和(79.0±11.4)分，显著优于A组(81.0±9.0)分和(71.1±7.8)分 (P<0.05)；末次随访时，B组内侧关节间隙狭窄程度(0.6±0.8) mm，显著小于A组(1.1±0.6) mm (P=0.015)；B组50%(8/16)出现Kellgren-Lawrence关节炎分级进展，A组为87%(20/23) ，2组差异有显著性(P=0.027)，认为修复半月板后角应尽可能减小半月板挤压，减慢骨关节炎进展。Masuda等[21]通过MRI测量评估半月板后角经胫骨隧道修复前后半月板后角挤压及半月板前后脚间距，结果显示膝关节屈曲90°时后侧挤压由术前(4.42±1.38)mm下降至术后(3.09±1.06)mm (P<0.001)，膝关节屈曲10°时后侧挤压为术前(-4.17±1.63)mm，术后(-3.77±1.72)mm，无统计学差异；膝关节屈曲10°前后间距由术前(19.74±4.27)mm增加到术后(22.15±5.10)mm (P<0.001)；膝关节屈曲90°，由术前(16.81±4.51)mm增加到术后(19.20±4.30)mm (P<0.001)，提示修复后半月板后部挤压和前后角间距明显改善。Okazaki等[19]认为膝关节屈曲位时将半月板后角向后内侧挤压，减少挤压并恢复半月板功能才能防止膝关节骨关节炎进展，通过经胫骨隧道修复后角联合后内侧的全内缝合技术取得良好的临床疗效。经胫骨隧道技术是修复MPRTs的主流技术，但半月板撕裂部位弹性及韧性的丢失，术后仍会导致半月板挤出情况出现，良好的控制根部稳定性是取得手术成功的关键。经胫骨隧道技术因为较长的隧道，会出现缝线松弛和磨损的风险。

5.4 带线锚钉技术

带线锚钉全内缝合固定技术适用于内外侧MPRTs的修复。优点是固定直接、稳定、全关节内操作，与经胫骨隧道技术相比无缝线的雨刷效应和蹦极效应，缺点是技术要求较高，需要建立高位后内及后外侧入路完成，肌腱、神经血管损伤风险更高[29～31]。Feucht等[31]将内侧半月板后角带线锚钉修复术与经胫骨隧道技术的生物力学进行对比，将24个完好内侧半月板的猪胫骨分为3组，即经胫骨隧道修复组、带线锚钉修复组和正常半月板组，反复屈伸100、500及1000次，记录最大失效载荷、强度及失效位移，结果显示带线锚钉组具有更好的生物力学特性，但2种修复手段均为达到自然后角力学强度。Lee等[30]通过25°弧形导向器实现常规后内侧入路置入锚钉，与高位入路相比软组织损伤更小。Kim等[32]对51例内侧MPRTs修复进行前瞻性对比研究，其中6例失访，经胫骨隧道修复组(组1)22例(48.9%)，带线锚钉技术组(组2)23例(51.1%)，组1平均随访时间25.9月(24～27个月)，组2平均随访时间26.8月(24～28个月)，术后2年2组患者关节功能均有明显改善(P<0.05)，Kellgren-Lawrence分级与术前差异无显著性(P>0.05)；术后半月板挤压量分别由术前(4.3±0.9) mm(组1)和(4.1±1.0) mm(组2)显著降低至(2.1±1.0) mm(组1)和(2.2±0.8) mm(组2)(P<0.05)，认为带线锚钉技术与经胫骨隧道技术均能获得满意临床疗效并减少半月板挤出。Cuellar等[29]报道外侧入路锚钉技术是外侧MPRTs的修复方法，提示后外侧入路应避免腓总神经损伤。Balke等[33]通过锚钉结合骨隧道技术修复内侧半月板后角，由于结合2种技术的优点，无需后内侧入路，直接将Y-Knot锚钉拉入隧道固定，双重固定半月板。综上所述，带线锚钉固定技术是一种可靠的治疗手段，但需注意软组织保护，诸多新技术提供常规入路治疗MPRTs的新手段。

5.5 边对边缝合技术

边对边缝合技术适用于根部残留足够多半月板实质的放射状撕裂患者，要求根部残端要足够大且质地较好，能满足边对边缝合的力学要求，理论上边对边技术较其他修复术更接近解剖修复。Zhuo等[23]对29例外侧半月板后角根部放射状撕裂采用边对边缝合，平均随访26.68月，患者主观及客观功能结果均令人满意，29例复查MRI显示半月板愈合率96.6%，22例再次接受关节镜检查，86.4%的患者完全愈合，13.6%的患者部分愈合，认为边对边技术是一种有效治疗外侧MPRTs的修复技术。Ann等[34]对27例前交叉韧带损伤伴外侧MPRTs使用缝合钩进行边对边缝合，其中25例随访1年以上，末次随访未观察到术后积液、关节线压痛或McMurray诱发试验阳性，在18次MRI随访中，冠状面无明显改善(P=0.096)，矢状面挤压明显改善(P=0.007)。Song等[35]对15例半月板后角放射状撕裂采用Fast-fix缝合固定，随访24个月，均临床愈合，二次关节镜检查愈合率达86.6%。袁峰等[36]对26例外侧半月板后角撕裂采用Fast-Fix边对边缝合，Lysholm评分术前(56.3±4.6)分,术后12个月(89．2±3.4)分，术后24个月(90.6±2.4)分；术前26例Ikeuchi膝关节评价等级均为差，术后12个月优良率92.3%(24/26)，术后24个月93.8%(15/16)。目前，边对边技术的研究相对较少，缺乏长期大样本研究，远期疗效需进一步观察。

综上所述，MPRTs对膝关节生物力学影响严重，临床应高度重视MPRTs的诊断，避免漏诊。采用保守和关节镜手术治疗应严格选择手术适应证。关节镜根部修复术可有效回复半月板的结构和功能，随着认识的提高和技术的进步，MPRTs的诊断和治疗将越来越受重视。