介入栓塞与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果及对认知功能影响的对比研究

刘永贵

【摘要】 目的：探討介入栓塞与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果及对认知功能的影响。方法：选择2015年2月-2019年2月本院收治的88例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组44例。对照组采用开颅夹闭术，观察组采用介入栓塞术。比较两组疗效、改良Rankin量表评分、改良Barthel指数、并发症发生情况、复发率和MMSE评分。结果：观察组良好率高于对照组，较好率与一般率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组改良Rankin量表评分和改良Barthel指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组改良Barthel指数为（89.58±1.26）分高于对照组的（76.34±2.57）分，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组改良Rankin量表评分为（1.02±0.27）分低于对照组的（1.98±0.65）分，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后脑积水、蛛网膜下腔出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛发生率及复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后2周、2个月、1年，观察组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：介入栓塞术治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血效果较好，可改善认知功能和日常生活能力，降低并发症的发生率和复发率。

【关键词】 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 开颅夹闭术 介入栓塞

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and the influence of cognitive function of interventional embolization and craniotomy clipping in the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 88 patients with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted in our hospital from February 2015 to February 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to randomized digital tables， 44 cases in each group. The control group was treated with craniotomy clipping， while the observation group was treated with interventional embolization. The efficacy， modified Rankin scale score， modified Barthel index， incidence of complications， recurrence rate and MMSE scores were compared between two groups. Result： The good rate of the observation group was higher than that of the control group， better rate and general rate were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in modified Rankin scale score and modified Barthel index between two groups （P>0.05）; 6 months after surgery， the modified Barthel index of observation group was （89.58±1.26） points higher than （76.34±2.57） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The modified Rankin scale score of observation group was （1.02±0.27） points lower than （1.98±0.65） points of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of postoperative hydrocephalus， subarachnoid hemorrhage， aneurysmal subarachnoid hemorrhage， cerebral vasospasm and recurrence rate of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 2 weeks， 2 months and 1 year after surgery， the MMSE scores of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Interventional embolization for the treatment of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage has a satisfactory effect， can effectively improve the prognosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intracranial aneurysm Subarachnoid hemorrhage Craniotomy and clipping Interventional embolization

First-author’s address： Dehongzhou People’s Hospital， Mangshi 678400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.030

颅内动脉瘤是指动脉腔过度扩张引起的动脉壁结节性突出。颅内动脉瘤的主要原因是脑动脉壁局部位置存在不同程度的先天性缺陷。脑动脉腔内压增高引起的结节性隆起是蛛网膜下腔出血等疾病的獨立危险因素[1]。一项临床研究表明，颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血主要表现为严重头痛、呕吐频繁、意识障碍、眼肌疼痛、鼻甲僵硬、昏迷、致残率高、病死率高[2]。另一项研究指出，颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血致残率为50%，病死率为30%～40%[3]。手术夹闭是治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一种精确方法。但随着医学的进步，介入栓塞已成为治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一种常用且重要的方法，且已被许多医疗工作者和患者所认可[4-5]。本研究通过对88例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行临床随机对照试验，探讨介入栓塞与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效及对认知功能的影响，为临床治疗提供参考。

1 方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2019年2月本院住院治疗的88例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。纳入标准：（1）年龄18～75岁;（2）发病后24 h内入院，并在48 h内行开颅动脉瘤颈夹闭或介入血管内栓塞，以修复破裂的颅内动脉瘤;（3）经CT、MRI或DSA检查诊断为颅内动脉瘤破裂所致的性蛛网膜下腔出血;（4）Hunt-Hess≥Ⅲ级。排除标准：（1）入组前1周内使用抗血小板、抗凝血或任何类型的他汀类药物;（2）既往脑卒中或创伤性脑损伤病史;（3）CT或MRI上显示为陈旧性脑损伤或既往手术后神经功能损伤、动脉瘤破裂引起的颅内血肿所致的主要神经功能受损;（4）合并严重肝、肾、肺或心脏疾病;（5）处于妊娠期或哺乳期。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组44例。本研究已经医院伦理委员会评估和批准，所有参与者或其授权委托人均签署知情同意书。

1.2 方法 所有入组患者术前行CT血管造影（CTA）或DSA检查。并进行相关治疗，降低颅内压，控制血压，防止上消化道出血和血管痉挛。尼莫地平注射液（生产厂家：青岛金峰制药有限公司，批准文号：国药准字H20066309，规格：20 mg︰100 mL）采用静脉微量泵注入，剂量和注射速度由外科医生确定。（1）观察组采用介入栓塞手术：全麻后行气管插管，穿刺股动脉。对双侧颈内动脉和椎动脉分别行枕位和常规侧位DSA检查，检测动脉瘤及其直径。根据动脉瘤的情况改变导管方向，并进行系统肝素化治疗。微导丝经导管插入动脉瘤，采用适当大小的Micro Plex微线圈进行栓塞。如果栓塞后动脉瘤中无造影剂残留，则拔除微导管。股动脉在穿刺部位上1 cm处按压15 min。无出血者对股动脉穿刺部位进行常规压力敷料加压包扎。术后下肢制动24 h。（2）对照组采用开颅夹闭手术：前交通动脉瘤占比最高，以此为例，患者全麻后行气管插管，调整至合适体位，消毒铺巾。由Yasargil翼点入路，自颧弓上，耳屏前1 cm发际内做弧形切口至中线，长约10 cm，游离皮瓣，使用颅骨钻在冠状缝和颞上线交界处上方分别钻孔，将骨瓣除去。剪开硬脑膜，打开侧裂池，开放视交叉池及颈内动脉池，引流脑脊液减压，明确血管关系，充分暴露动脉瘤体，采用临时动脉夹阻断血流，以控制血压，选择合适的动脉瘤夹，调整位置以确保动脉瘤完全夹闭。止血后缝合脑膜，全程严密监测颅内压，水肿较严重者行去骨瓣减压术，最后缝合头皮。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后疗效。DSA结果分为良好（动脉瘤残余0%）、较好（动脉瘤残余1%～10%）和一般（动脉瘤残余>10%）。（2）对患者进行随访观察动脉瘤性蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑积水、脑血管痉挛及术后复发情况。（3）比较两组术后6个月的改良Rankin量表（mRs）和改良Barthel指数（MBI）。mRs评分总分为5分，分数越高患者预后越差，1分为尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活;2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常事务;3分为中度残疾，需部分帮助，但能独立行走;4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助;5分为重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人[6]。改良Barthel指数包括大便控制、小便控制、如厕、活动（步行）、桌椅转移、修饰、穿衣、洗澡、进食、上下楼梯10项内容，每项内容评分范围为0～10分，得分范围为0～100分，得分越高表示日常生活能力越强，肢体障碍程度越低，0～20分为极严重功能缺陷;25～45分为严重功能缺陷;50～70分为中度功能缺陷;75～95分为轻度功能缺陷;100分为ADL自理[7]。认知功能障碍评定标准采用北京协和医院的MMSE量表评分标准，测试患者的定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力，共30分;27～30分为认知功能正常，21～26分为认知功能轻度障碍，10～20分为中度，≤9分为重度[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男27例，女17例;年龄23～72岁，平均（48.75±3.22）岁;前交通40例，后交通4例;Hunt-Hess分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级20例;动脉瘤直径<5 mm者18例，5～15 mm者23例，15～25 mm者3例。对照组男25例，女19例;年龄20～71岁，平均（47.55±4.21）岁;前交通36例，后交通8例;Hunt-Hess分级：Ⅲ级22例，Ⅳ级22例;动脉瘤直径<5 mm者14例，5～15 mm者21例，15～25 mm者9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组良好率高于对照组，较好率与一般率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组改良Rankin量表评分和改良Barthel指数比较 术前，两组改良Rankin量表评分和改良Barthel指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组改良Barthel指数为（89.58±1.26）分高于对照组的（76.34±2.57）分，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组改良Rankin量表评分为（1.02±0.27）分低于对照组的（1.98±0.65）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况及复发情况比较 观察组术后脑积水、蛛网膜下腔出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛发生率及复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组MMSE评分比较 术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后2周、2个月、1年，观察组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

颅内动脉瘤是大脑中某条动脉向外不正常的隆起[9]。颅内动脉瘤通常在破裂后被发现，这会导致蛛网膜下腔出血，很少是实质性的出血[10]。未破裂的颅内动脉瘤常在因各种主诉（如轻度头痛、轻微头部外伤）或因其他原因接受中枢神经系统评估的患者中偶然诊断[11]。蛛网膜下腔出血、肿块效应或颅内动脉瘤均可导致运动或认知功能障碍，降低生活质量[12]。颅内动脉瘤有许多危险，延迟治疗可能导致永久残疾，甚至死亡。手术夹闭容易对患者造成较大的创伤，手术操作复杂，术后易出现多种并发症[13]。动脉瘤定位较深，治疗难度大，手术风险大。随着医学技术的進步，介入栓塞已逐渐应用于颅内动脉瘤的治疗。90%以上的颅内动脉瘤患者可接受介入栓塞治疗，且疗效较好[14-15]。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行血管内介入治疗的临床预后优于开颅夹闭术[16-17]。

本研究结果显示，观察组良好率、较好率、一般率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示介入栓塞能提高动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的手术成功率，这与徐源等[18]的研究结果一致。观察组术后脑积水、蛛网膜下腔出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛发生率及复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示介入栓塞手术具有较高的安全性。术前，两组改良Rankin量表评分和改良Barthel指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组改良Barthel指数为（89.58±1.26）分高于对照组的（76.34±2.57）分，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组改良Rankin量表评分为（1.02±0.27）分低于对照组的（1.98±0.65）分，差异有统计学意义（P<0.05）。提示介入栓塞术能改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的神经功能和日常生活能力，与Liu等[19]的研究结果相似。发病后3 d易出现脑积水、脑血管痉挛等并发症，再出血风险高，预后较差。在认知功能方面，术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后2周、2个月、1年，观察组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。俞学斌等[20]的研究也支持了这一观点。介入栓塞手术结合医生的熟练操作，不会加重血管痉挛，栓塞效果较好，有助于控制病情，避免病情进一步恶化。随着技术的不断发展和应用经验的积累，介入栓塞术将会在神经外科领域发挥越来越重要的作用，被越来越多的医生所接受。然而，还需要进一步的研究，更长的随访时间和较大的样本规模，以调查长期预后。

综上所述，介入栓塞术治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血疗效较好，可改善认知功能和日常生活能力，降低并发症的发生率和复发率。

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（收稿日期：2020-09-25） （本文编辑：张明澜）