儿童肺炎流感嗜血杆菌合并肺炎支原体感染的临床特征

郑圣坤　卓志强

【摘要】 目的：分析兒童肺炎流感嗜血杆菌（Hi）、肺炎支原体（MP）合并感染的临床特征。方法：选取2019年1-12月在厦门市儿童医院感染科住院的181例肺炎患儿。根据感染情况将患儿分为MP组86例、Hi组58例、合并感染组（MP合并Hi）37例。记录患儿的临床表现、血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肺部CT表现。结果：三组在婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期占比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Hi组患儿婴儿期占比高于合并感染组和MP组，合并感染组患儿幼儿期占比高于MP组，MP组患儿学龄前期、学龄期占比均高于Hi组，差异均有统计学意义（P<0.017）。三组在青春期占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三亚组性别、发热比例、高热比例、发热天数、咳嗽天数、肺不张情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各病原亚组和对照组的WBC、NEUT%、LYMPH%、MONO%、CRP、PCT比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Hi亚组WBC高于合并感染亚组、MP亚组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）;MP亚组、对照组、合并感染亚组三组之间WBC比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各亚组间NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分级、PCT比较，差异均无统计学意义（P>0.017）;各亚组NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于对照组，LYMPH%均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）。结论：Hi、MP合并感染儿童肺炎主要集中在幼儿期、学龄前期儿童。MP、Hi合并感染后WBC可处正常范围，NEUT%、CRP、PCT升高，LYMPH%下降，但难以通过临床表现、血常规、CRP、PCT鉴别Hi、MP合并感染肺炎，Hi肺炎，MP肺炎。

【关键词】 肺炎 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 儿童

[Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics of haemophilus pneumoniae （Hi） and mycoplasma pneumoniae （MP） combined infection in children. Method： A total of 181 children with pneumonia hospitalized in the department of infection， Xiamen Childrens Hospital from January to December 2019 were selected. According to the infection status， the children were divided into MP group （n=86）， Hi group （n=58） and combined infection group （MP combined with Hi） （n=37）. The clinical manifestations， blood routine， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT） and lung CT were recorded. Result： Comparison of the proportions of the three groups in infancy， early childhood， pre-school age and school age， the differences were statistically significant （P<0.05）. The proportion of infants in the Hi group was higher than that in the combined infection group and MP group， the proportion of infants in the combined infection group was higher than that in the MP group， the proportions of pre-school age and school age in MP group were higher than those in Hi group， the differences were statistically significant （P<0.017）. There was no statistical significance in the proportion of puberty among the three groups （P>0.05）. There were no significant differences in gender， fever proportion， high fever proportion， fever days， cough days and atelectasis among three subgroup （P>0.05）. Comparison of WBC， NEUT%， LYMPH%， MONO%， CRP， PCT of each pathogen subgroup and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. WBC of Hi subgroup was higher than that of combined infection subgroup， MP subgroup and control group， the differences were statistically significant （P<0.017）. There was no significant difference in WBC among MP subgroup， control group and combined infection subgroup （P>0.05）. There were no significant differences in NEUT%， LYMPH%， MONO%， Hb， PLT， CRP， CRP grading and PCT among all subgroups （P>0.017）. NEUT%， MONO%， CRP and PCT in each subgroup were higher than those in the control group， and LYMPH% was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.017）. Conclusion： Hi， MP combined infection of children with pneumonia mainly concentrated in early childhood， pre-school children. After MP and Hi infection， WBC can be in the normal range， NEUT%， CRP and PCT are increased， and PCT is decreased. However， it is difficult to distinguish Hi and MP infection， Hi pneumonia and MP combined pneumonia by clinical manifestations， blood routine， CRP and PCT.

[Key words] Pneumonia Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Children

First-authors address： Childrens Hospital of Fudan University Xiamen Branch （Xiamen Childrens Hospital）， Xiamen 361006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.003

肺炎是儿童发病率和住院率最高的疾病，是全球儿童死亡的主要原因[1]。由于我国尚未将B型流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae， Hi）疫苗纳入国家计划免疫，Hi仍是我国儿童社区获得性肺炎的主要致病菌之一。王淑会等[2]调查苏州地区儿童呼吸道感染细菌病原学发现Hi排第2位，占5.02%[3]。但近年来，又有研究表明同期5岁以下儿童肺炎病原体排名第1位是肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae， MP），占52.47%，高于肺炎链球菌（19.07%）、Hi（6.76%）和呼吸道合胞病毒（6.23%）[4]。同时，儿童社区获得性肺炎混合感染率呈现上升趋势[4]，MP、Hi合并感染已成为主要混合感染之一[5]。当前，少有报道分析儿童Hi、MP合并感染肺炎的临床特征。本研究通过回顾性分析Hi合并MP感染支气管肺炎患儿的临床表现、实验室检查、影像学表现，旨在为临床诊断、治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-12月在厦门市儿童医院感染科住院的181例肺炎患儿。（1）纳入标准：①符合第8版《诸福棠实用儿科学》诊断及治愈标准[6]，并诊断为肺炎;②入院前未用抗生素或抗生素治疗效果不佳;③入院48 h内完成痰培养、MP抗体、呼吸道病毒抗原、血常规、C反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、降钙素原（procalcitonin， PCT）、肺部CT;④痰培养为Hi和/或MP阳性。（2）排除標准：①呼吸道病毒抗原阳性;②痰培养存在其他细菌阳性;③既往无慢性基础疾病及先天性疾病;④新生儿。将患儿分为MP组86例、Hi组58例、合并感染组（MP合并Hi）37例。研究对象监护人均知情同意，本研究经本院伦理管理委员会同意（批准号：xmsetyy-2019-04）。

1.2 方法

1.2.1 病原学检测 （1）痰培养：用无菌吸痰管取呼吸道深处分泌物进行痰涂片及培养（痰标本均为合格标本，涂片显示高倍镜镜下白细胞>25个，上皮细胞<10个）。（2）支原体：采用SERODIA-MYCOⅡ凝集法，采用日本富士MP检测试剂盒，MP-IgM阳性且其抗体滴度≥1︰320定为MP阳性。（3）呼吸道病毒：检测鼻咽拭子标本中的7种呼吸道常见病毒，分别为呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3型，试剂盒为DIAGNOSTIC HYBRIDS公司生产。

1.2.2 实验室检测 （1）血常规：采用全自动细胞分析仪，记录白细胞（white blood cell， WBC）、中性粒细胞比率（neutrophil ratio， NEUT%）、淋巴细胞比率（lymphocyte ratio， LYMPH%）、单核细胞（monocyte ratio， MONO%）、血红蛋白（hemoglobin， Hb）、血小板（platelet， PLT）。（2）CRP：采用应用全自动特定蛋白仪针，其阳性阈值为0.50 mg/L，同时定义0级为≥0.5 mg/L且<8.0 mg/L，Ⅰ级为≥8 mg/L且<40 mg/L，Ⅱ级为≥40 mg/L且<80 mg/L，Ⅲ级为≥80 mg/L。（3）PCT：用MODULAR ANALYTICS El70免疫分析，阳性阈值为0.05 ng/mL。

1.2.3 影像学 肺部CT：采用Philips iCT扫描仪，平静呼吸下仰卧位平扫，平扫范围肺底至肺尖，管电压80～100 kVp，管电流125～210 mA，标准算法重建为厚层1 mm图像，使用Philips IntelliSpace Portal软件，窗宽1 500 HU、窗位-600 HU。

1.3 观察指标 按婴儿期（≥1个月且<1岁）、幼儿期（≥1岁且<3岁）、学龄前期（≥3岁且<7岁）、学龄期（≥7岁且<12岁）、青春期（≥12岁且≤18岁）分析各病原组的年龄分布特点。根据合并感染组的年龄特点，各组中随机抽样17例幼儿期和15例学龄前期组成MP亚组、Hi亚组、MP合并Hi亚组（以下简称合并感染亚组），同时采用17例幼儿期和15例学龄前期健康儿童的血常规、CRP、PCT作为对照组，分析各病原亚组的临床表现特点，并分析各病原亚组和对照组患儿的实验室检查特点。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组数据比较采用方差分析;非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，多组间是否有显著性差异采用Kruskal Wallis检验，组间两两比较采用Kruskal Wallis检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。组间两两比较的检验水准校正后认为P<0.017为差异有统计学意义。多组间比较以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各病原组的年龄分布特点 三组在婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期占比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Hi组患儿婴儿期占比高于合并感染组和MP组，合并感染组患儿幼儿期占比高于MP组，MP组患儿学龄前期、学龄期占比均高于Hi组，差异均有统计学意义（P<0.017）。三组在青春期占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 幼儿期、学龄前期儿童各病原亚组的临床表现特点 三亚组性别、发热比例、高热比例、发热天数、咳嗽天数、肺不张情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 幼儿期、学龄前期各病原亚组和对照组的实验室检查特点 各病原亚组和对照组的WBC、NEUT%、LYMPH%、MONO%比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Hi亚组WBC高于合并感染亚组、MP亚组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）;MP亚组、对照组、合并感染亚组三组之间WBC比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各亚组间NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分级、PCT比较，差异均无统计学意义（P>0.017）;各亚组NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于对照组，LYMPH%均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）。见表3。

3 讨论

Hi是一种没有运动能力的革兰阴性杆菌，是人类呼吸道常见的定植菌[7]，而Hi携带状态被认为是儿童感染Hi的重要影响因素[8]。研究发现，支原体感染可引起纤毛上皮细胞发生肿胀、空泡变性、纤毛破坏，导致纤毛上皮细胞清除功能减弱或丧失[9]。这可能是儿童肺炎MP、Hi合并感染的重要原因。本研究旨在分析Hi、MP合并感染儿童肺炎的临床特点，研究主要分析临床最常见的症状、血常规、CRP、PCT，以提高研究结果的临床价值。本研究发现Hi、MP合并感染儿童肺炎主要集中在幼儿期、学龄前期儿童。合并感染亚组WBC较Hi亚组低，并且与MP亚组、对照组WBC比较，差异均无统计学意义（P>0.017）。本研究结果提示难以通过咳嗽天数、发热天数、发热比例、高热比例、肺不张比例及感染后CRP、PCT的变化来鉴别幼儿期、学龄前期患儿是Hi合并MP感染、单纯Hi感染还是单纯MP感染。

Hi肺炎、MP肺炎各自有不同的年龄特点。本研究中，MP肺炎主要集中在学龄前期及以上的年龄段，而Hi肺炎以婴儿期、幼儿期为主，这与前人研究一致[10-11]，而Hi、MP混合感染的患儿年龄集中在学龄前期、幼儿期，其年龄段位于两种病原易感年龄的交界处。由于来自母体的Hi保护性抗体随年龄增加而减少[12]，以及自身Hi保护性抗体产生需要在2岁后才发育成熟[13]，使得4个月至4岁婴幼儿对Hi易感性随年龄呈现不断上升后再不断下降的过程，加之近年来发现MP感染有年轻化的趋势[10]，因此形成Hi、MP合并感染的年龄特点。本研究结果显示，Hi、MP合并感染中幼儿期患儿占比显著高于单纯MP感染，差异有统计学意义（P<0.017），结合目前MP、Hi发病流行病学特点，提示幼儿期MP肺炎患儿治疗不顺利时需考虑合并Hi感染的可能。由于痰培养出结果往往需要3～5 d，大大限制了其在门诊的临床应用，而MP血清学检测在儿科门诊已广泛普及并能在短时间报告结果，这使得在门诊常能及时给予抗MP治疗，但不能明确是否要联合青霉素类或头孢类进行抗菌治疗[14]。这对门诊治疗幼儿期MP肺炎不顺利具有一定指导意义。

急性MP肺炎临床表现缺乏特异性，咳嗽是最常见的症状，伴或不伴发热，年长儿发热持续时间更长且热峰更高[15]。Hi肺炎同样常有发热、咳嗽，且由于易感年齡主要为婴幼儿，容易合并病毒或其他细菌感染，使其在临床表现上无特异性。本研究结果显示，幼儿期、学龄前期儿童各病原亚组的咳嗽天数、发热天数、高热比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示从常见临床表现并不能鉴别Hi、MP合并感染或Hi、MP单独感染。儿童感染性肺不张以MP最多见，而Hi亦为细菌感染中最多见的[15]。然而本研究中，三亚组均有一定的例数出现肺不张，但相比之下MP、Hi合并感染后并没有显著增加肺不张比例（P>0.05），可能受样本量不足的影响。

本研究结果显示，Hi亚组WBC高于合并感染亚组、MP亚组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）;MP亚组、对照组、合并感染亚组三组之间WBC比较，差异均无统计学意义（P>0.017）。原因可能是支原体感染抑制人体免疫功能[15]，抵消了Hi感染升高白细胞的作用。正常情况下，幼儿期、学龄前期WBC以LYMPH%为主[16-17]。本研究结果显示，各亚组间NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分级、PCT比较，差异均无统计学意义（P>0.017）;各亚组NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于对照组，LYMPH%均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.017）。提示NEUT%、LYMPH%、MONO%不能作为鉴别三者的有效指标。虽有文献[18]报道支原体感染MONO%较细菌性肺炎高，但本研究中MP感染与Hi感染无差异，考虑MP、Hi激活单核-巨噬细胞系统的表现类似，而既往的研究中并不是将单独一种细菌做比较。既往研究报道MP感染能引起血小板、血红蛋白减少[19-20]，但本研究中Hi、MP合并感染及MP感染均没有类似的发现，考虑是MP引起血小板减少的发病率低，以及血红蛋白存在地区差异，并且急性Hi肺炎目前没有引起血小板、血红蛋白减少的报道。CRP、PCT作为急性炎症性蛋白，其升高与肺部感染也密切相关[21]，但研究表明PCT、CRP并不能鉴别感染病原类型[22]。在本研究中，Hi、MP混合感染及单纯MP、Hi感染后CRP、PCT均较对照组有显著升高（P<0.017），但三者之间CRP、CRP分级、PCT无统计学差异（P>0.017），同样提示CRP、PCT变化不能用于鉴别三者。

综上所述，Hi、MP合并感染儿童肺炎主要集中在幼儿期、学龄前期儿童，MP、Hi合并感染后WBC可处正常范围，NEUT%、CRP、PCT升高，LYMPH%下降，但难以通过临床表现、血常规、CRP、PCT鉴别Hi、MP合并感染肺炎，Hi肺炎，MP肺炎。

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（收稿日期：2020-09-11） （本文编辑：姬思雨）