超前镇痛对老年下肢骨折患者术后疼痛及相关神经递质表达的影响

刘全成

【摘要】 目的：探討超前镇痛对老年下肢骨折患者术后疼痛及相关神经递质表达的影响。方法：选择本院2018年9月-2020年9月收治的110例老年下肢骨折患者，根据随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组55例。观察组给予超前镇痛，于手术切皮前30 min静脉注射酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg及地佐辛注射液0.1 mg/kg，对照组不给予超前镇痛。比较两组手术情况，术后24 h舒芬太尼用量及自控镇痛泵的按压次数，术前（T0）及术后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛情况及术前和术后24 h的相关神经递质水平。结果：观察组头晕7例，恶心、呕吐8例，对照组头晕7例，恶心、呕吐6例。两组术中出血量、手术时间、苏醒时间、意识恢复时间及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后24 h舒芬太尼用量及自控镇痛泵的按压次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0时，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时，观察组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组PGE2、SP、E、NE比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，两组PGE2、SP、E、NE高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超前镇痛可减少老年下肢骨折患者术后疼痛及相关神经递质表达，也减少术后镇痛药物的应用。

【关键词】 超前镇痛 术后疼痛 下肢骨折 神经递质

[Abstract] Objective： To explore the influence of preemptive analgesia on postoperative pain and expression of related neurotransmitters of elderly patients with lower limb fracture. Method： A total of 110 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from September 2018 to September 2020 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group according to number table method， 55 cases in each group. The observation group was given preemptive analgesia， Ketorolac Tromethamine Injection 0.5 mg/kg and Dezocine Injection 0.1 mg/kg were injected intravenously 30 min before surgical skin cutting. While the control group was not given preemptive analgesia. The surgical situation， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump at 24 h after surgery were compared between the two groups， the preoperative （T0） and postoperative 4 h （T1）， 8 h （T2）， 12 h （T3）， 24 h （T4） pain conditions， and the relevant neurotransmitters levels before and 24 h after surgery were compared between two groups. Result： There were 7 cases of dizziness， 8 cases of nausea and vomiting of observation group， and 7 cases of dizziness， 6 cases of nausea and vomiting of control group. There were no significant differences in the amount of intraoperative blood loss， surgical time， recovery time， consciousness recovery time and incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. 24 h after surgery， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump of observation group were less than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， there was no statistically significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）; at T1， T2， T3 and T4， the VAS scores of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in PGE2， SP， E and NE between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， PGE2， SP， E and NE in both groups were higher than before， and those of observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preemptive analgesia can reduce postoperative pain and the expression of related neurotransmitters in elderly patients with lower limb fracture， and reduce the use of postoperative analgesic drugs.

[Key words] Preemptive analgesia Postoperative pain Lower limb fracture Neurotransmitters

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.028

下肢骨折患者多需要手术进行复位，但骨科术后常伴有中至重度疼痛，影响患者康复，甚至导致并发症的发生。腰麻是目前国际上骨科下肢手术中最常用的麻醉技术，但其作用时间较短，限制了术后镇痛效果的发挥[1]。因此，许多辅助药物被用来提高术后镇痛效果，减少术后镇痛药的用量。超前镇痛于20世纪初由Crile根据临床观察总结提出，其目的在于降低组织损伤及中枢神经系统变化引起的疼痛，有利于减轻应激反应，促进患者术后恢复，许多研究证明了其临床应用价值[2-6]。虽然镇痛药物有所差异，但超前镇痛在下肢骨折、髋关节、腰椎及肝硬化患者中应用，可减轻患者术后疼痛，减少前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）及β-内啡肽（β-EP）等疼痛介质释放，效果较好[4，7-10]。超前镇痛在老年下肢骨折患者中的应用效果报道较少，本文就超前镇痛对老年下肢骨折患者术后疼痛及相关神经递质表达的影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月-2020年9月本院收治的110例老年下肢骨折患者。纳入标准：（1）确诊下肢骨折并有手术指征;（2）年龄≥60岁;（3）美国麻醉师学会（ASA）生理状态为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）存在药物使用禁忌证;（2）多发性骨折;（3）血流动力学不稳定;（4）凝血功能障碍;（5）患有慢性疼痛疾病或其他影响本研究的疾病（如心、肝、肾等器官功能障碍及全身或局部感染等）。随机数字表法将所选患者分为观察组和对照组，每组55例。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 觀察组给予超前镇痛：于手术切皮前30 min静脉注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20052634，规格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg及地佐辛注射液（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，对照组不给予超前镇痛。两组患者均给予腰硬联合麻醉，于L2～3或L3～4间隙穿刺，0.5%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL︰100 mg）重比重液2.5～3 mL注入蛛网膜下腔，硬膜外置管，术中可根据患者情况追加0.75%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL︰

100 mg），术中监测并维持生命体征稳定。两组术后均给予静脉自控镇痛泵，枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）2 μg/kg，负荷量2 mL，按压间隔15 min，常规给予患者吸氧及生命体征监测。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组患者手术情况。包括术中出血量、手术时间、苏醒时间、意识恢复时间及不良反应（包括头晕、恶心呕吐）发生情况。（2）比较两组术后24 h内舒芬太尼用量及自控镇痛泵的按压次数。（3）比较两组VAS评分。分别于术前（T0）及术后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）记录患者休息（静态）及移动下肢时（动态）的VAS评分，0～10分，取平均值，分数越高疼痛强度越高。（4）术前和术后24 h抽取两组肘前静脉血测定并比较血清相关神经递质水平，包括前列腺素（PGE2），P物质（SP）、肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术情况比较 观察组头晕7例，恶心、呕吐8例，对照组头晕7例，恶心、呕吐6例。两组术中出血量、手术时间、苏醒时间、意识恢复时间及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组术后24 h舒芬太尼用量及自控镇痛泵的有效按压次数比较 观察组术后24 h舒芬太尼用量及自控镇痛泵的按压次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组不同时间VAS评分比较 T0时，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时，观察组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组血清神经递质水平比较 术前，两组PGE2、SP、E、NE比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，两组PGE2、SP、E、NE高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

随着人口老龄化不断加剧，骨折在老年中的发病率逐渐提高，以下肢骨折最常见[7]。手术是其有效的治疗方式，然而，骨折创伤及手术造成的组织损伤可引起炎症介质及致痛类神经递质的合成及释放，使机体痛阈降低，疼痛敏感性增加，加剧术后疼痛，影响患者康复，增加患者住院时间及经济负担，甚至造成慢性疼痛，影响患者生活质量[8-10]。如何早期快速镇痛，促进患者恢复是众多学者关注的焦点。

超前镇痛可阻止手术创伤的疼痛信号向中枢的传递，减少外周敏感化从而防止中枢敏感化，达到创伤后镇痛的效果[4]。常用的超前镇痛药物包括非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS）和阿片类药物，非甾体类消炎镇痛药可通过抑制外周环氧化酶（COX）和前列腺素合成酶的活性，减少致痛物质合成，抑制外周及中枢敏感化从而达到镇痛的作用，但会抑制血栓素A2的产生，减少血小板的聚集，延长出血时间[11]。环氧化酶分为COX-1及COX-2两种同工酶，COX-1参与血管舒缩、血小板聚集、胃黏膜血流等功能调节，而COX-2催化损伤因子刺激生成的花生四烯酸氧化为前列腺素。酮咯酸氨丁三醇是一种非选择性的COX抑制剂，本研究结果显示，两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），酮咯酸氨丁三醇的应用并未增加出血量。有研究表明其可通过影响SP合成从而减轻疼痛[12]。地佐辛为阿片类药物，可激动κ受体，虽不能抑制致痛物质合成，但可提高痛阈产生镇痛效果，同时拮抗μ受体，降低成瘾性，且患者不易产生焦虑及烦躁感，以往有研究表明其可抑制去甲肾上腺素的再摄取[13-14]。本研究结果显示，两组手术时间、苏醒时间、意识恢复时间及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明超前镇痛的安全性且并不影响患者麻醉清醒时间。T0时，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时，观察组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明超前镇痛可有效减轻患者术后疼痛，利于患者术后恢复，与文献[15-16]结论相符。超前镇痛可减少术后镇痛药物的应用，有利于减轻患者痛苦及经济负担，龚顺松等[17]在对食道癌患者应用超前镇痛研究中亦得出相同结果。

肾上腺素及去甲肾上腺素均为应激反应过程中产生的神经递质，术后疼痛及炎症介质均可刺激机体产生应激反应，从而短时间内分泌大量儿茶酚胺[18]。另外，有动物实验表明去甲肾上腺素可降低疼痛阈值，是重要的疼痛介质[19]。PGE2及SP亦是介导疼痛的重要神经递质，PGE2既可直接导致疼痛，又可通过提高痛阈而致痛[20-21]。可刺激P物质的产生;P物质可在中枢端和外周端末梢释放，直接或间接通过促进谷氨酸等的释放参与痛觉传递，同时也可对组织产生损伤[4]。术前，两组PGE2、SP、E、NE比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，两组PGE2、SP、E、NE高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明超前镇痛可减少疼痛相关神经递质的表达，从而降低患者疼痛程度。但本研究未对两种镇痛药物单独使用的效果进行研究，关于其叠加使用效果是否优于单独使用仍需进一步的临床研究。

综上所述，超前镇痛可减少老年下肢骨折患者术后疼痛及相关神经递质表达，也减少术后镇痛药物的应用。

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（收稿日期：2021-06-01） （本文编辑：张明澜）