王新志教授“卧不安”则“胃也不和”理论及应用*

许 蒙 王新志

王新志是国家二级教授，博士生导师，国家中医药管理局首批全国优秀中医临床人才，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室获批者，中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)岐黄学者。王新志教授从事中医脑病临床研究40余年，对失眠、焦虑、抑郁等脑系疾病治疗经验丰富，在临床中发现很多患者最初以入睡困难、多梦等睡眠障碍症状或以情绪激越、对日常琐事过分担心或闷闷不乐、喜怒易哭等精神症状为主要表现，但反复发作后又出现腹胀、吞酸、大便泄而不爽等胃肠功能症状，单纯治疗胃肠疾病往往不能根治，并且脑部疾病会愈发严重，疗效较差。因此，王新志教授认为脑系疾病会对胃肠道功能产生一定影响，从而提出“卧不安”则“胃也不和”理论，在临床治疗中遵循 “未病先防”的原则，治疗此类疾病的同时注意兼顾胃肠，避免了原发病进一步发展影响胃肠功能，同时明确胃肠功能异常的根本原因，遵循中医“治病求本”的原则，遏制了疾病的发展，取得较好的临床疗效。现将王教授的理论依据及临床经验论述如下。

1 王新志教授 “卧不安”则“则胃也不和”的提出

中医早在《黄帝内经》中就提出了“胃不和则卧不安”。《素问·逆调论》: “不得卧而息有音者, 是足阳明之逆也……阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道, 故不得卧也。”《下经》曰:“胃不和则卧不安,此之谓也。”大多数学者认为“卧不安”单纯是指卧不能寐，即西医所说的失眠。亦有学者认为“卧不安”是由于胃气不和，胃气上逆，引起喘息不能平卧，或失眠而不得安卧，临床中常见于失眠或肺心病、哮喘等疾病[1]。王新志教授认为，随着现在生活节奏的加快，心理精神问题也备受关注，“卧不安”不能认为仅仅是失眠、肺心病、心力衰竭等疾病的常见症状，一些精神障碍疾病患者也常常出现该表现。《金匮要略》百合病描述的症状与精神障碍疾病最为相似，其中记载：“百合病……意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时……诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，身形如和，其脉微数等。”因此，王新志教授认为“卧不安”可见于精神障碍或失眠不得安卧，而在临床治疗该类患者的过程中，王教授发现随着病程的延长，部分患者出现了胃肠功能紊乱，因此提出“卧不安”则“胃也不和”，虽然患者同时具有脑病和胃肠道症状，但从根本病变部位的角度分析，则是病在大脑所致，治疗上应遵循“病在大脑，治在脾胃，利在心神，辅在四旁”[2]的治疗原则。

2 中医脑与胃肠关系的认识

《医学衷中参西录·人身神明诠》[3]言：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。脑为“元神之府”，主宰人情感、意识，脑功能出现异常，往往导致人的精神错乱，出现狂乱、烦躁、情感淡漠、神情呆滞等情感功能障碍的表现。《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”又言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脑藏于颅腔之中，由脑髓汇聚形成，脑主宰着人的运动感觉功能，只有脑髓充足，人才能运动自如，感觉灵敏。脑髓由肾中精气，注入脊髓，上行入脑，故脑髓为肾精所化。《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《医林改错·脑髓说》说：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海……小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”肾精为生命活动的元动力，脾胃能够正常运化，全赖与肾精充足，肾精足则脑髓充盈，脑髓充盈，则正如《医林改错·脑髓说》所言：“两耳通脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。”五官诸窍，皆与脑相通，然五脏各有其窍，因此五脏生理功能正常，赖于“元神”调控。然脑髓的形成，以先天之精为基础，后天之精为给养，人才能维持正常的生理活动及精神活动。脾为后天之本，主运化水谷精微，《素问·经脉别论》曰：“食入于胃，散精于肝……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾胃健运，气血生化有源，九窍通利，《素问·玉机真藏论》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾胃通过运化水谷精微，为“精”“气”“血”的生成提供充足的原料，使脑髓得以充盈。因此，脑的功能正常，则脾胃能正常地运化水谷精微，水谷精微运化正常又可充盈脑髓，二者为相互依存的关系。此外，二者在经脉上也有联络，《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉……至额颅。”说明脑与胃在经脉相通，在生理功能上更是联系密切。《类经·藏象类》说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。” 《灵枢·天年》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”可见，脾胃运动的水谷精微要通过小肠分清别浊，古人很早就认识到，在后天之精的生成过程中，肠道有着同样重要的作用，从而才能气血津液化生充足，脑髓充盈，脑神得养。

3 西医脑与胃肠关系的的认识

现代医学研究表明，大脑与胃肠道之间存在双向联系的神经-内分泌-免疫网络，即脑-肠轴[4]，该通路是大脑通过中枢神经系统、肠神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴等与肠道进行连接，应用神经、免疫等多种调节机制，在胃肠运动功能、机体应激反应及认知等方面起到重要的作用。

3.1 脑对胃肠道的影响中枢神经系统是人体的司令部，在大脑情感中枢的调控下[5]，内侧额前皮质区接受额眶叶皮质区的信号投射，将信号输入至岛叶和前扣带回皮质，经整合后可输至垂体参与神经内分泌调节，大脑面对环境刺激，产生情绪对肠道发出信号通过下行信号通路影响胃肠道动力、胃肠道黏膜的通透性及肠道菌群分布等。研究表明[6]，焦虑、抑郁等精神障碍所产生的不良情绪刺激可以作用于下丘脑垂体-肾上腺引起血液中皮质醇激素浓度升高，激活交感-肾上腺髓质系统引起胃肠道的应激反应，从而引起肠道菌群的失衡，导致胃肠功能障碍，出现便秘、腹泻、腹胀等胃肠道反应。有研究表明[7]，抑郁症患者中肠易激综合征患者的发病率明显增高，且抑郁的严重程度与发病率呈正相关。张维西等[8]通过实验发现，失眠导致胃肠功能障碍大鼠血清中VIP、5-HT等脑肠肽水平降低，进而通过脑-肠轴作用于消化道而引起胃肠运动功能的改变。

3.2 胃肠道对脑的影响肠神经系统由胃肠道壁内神经组成，被称为第二脑或肠脑[9]，与中枢神经系统有相同的神经递质、激素和细胞因子，如5-羟色胺及5-羟色胺受体、γ氨基丁酸及GABA 受体等，在没有中枢神经支配的情况下可调控消化道动力和分泌，同时通过迷走神经介导形成肠道菌群-肠神经-迷走神经-脑轴进行信息传递。有学者发现[10]，肠道微生物对精神功能障碍如焦虑、抑郁患者或者认知功能障碍，如痴呆患者的影响依赖于迷走神经的激活。相关研究发现[11]，摄入乳酸菌可改善小鼠焦虑情绪，同时大脑γ-氨基丁酸受体的表达升高，而在切断迷走神经后则改善性作用减弱。Sugawara N等[12]通过实验研究表明，通过干预小鼠肠道菌群，会使小鼠产生焦虑反应，而进行补充肠道益生菌后，小鼠焦虑反应明显改善，同时小鼠外周神经系统中5-羟基色氨酸浓度及大脑5-羟吲哚乙酸及苯乙酸的浓度均明显高未补充肠道菌群组。5-羟色胺[19]作为一种具有多重生物学效应的神经递质，主要参与调节情感、认知、情绪、睡眠等生理活动，而5-羟基色氨酸作为5-羟色胺的前体物质，有助于提高5-羟色胺水平。De Palma等[13]发现，将肠易激综合征患者排泄物中的微生物植入小鼠体内后，小鼠表现出了焦虑行为而将健康人肠道内的微生物植入小鼠体内后，则没有这种反应。

4 临床治疗经验

现代医学研究已经充分证实了大脑与胃肠存在相互影响的关系，王新志教授根据患者原发病及临床表现，提出治疗上应遵循“病在大脑，治在脾胃，利在心神，辅在四旁”的治疗原则，倡导在治疗焦虑、抑郁、失眠的患者原发病时，如果没有出现胃肠功能障碍治疗应以未病先防为原则以顾护脾胃为主，对病程较长，已经出现胃肠功能障碍治疗应以治病求本为原则以治脑调脾为主，这样可以有效缩短病程。对于焦虑、失眠、抑郁而未出现胃肠功能障碍的患者，王新志教授在治疗原发病的同时，善用补益脾胃之品，如使用白术以补脾胃土气，白术被古人誉为“补气健脾第一要药”，现代药理研究表明，白术可以增高免疫功能和抗病能力，一般与炙甘草合用，茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁可健脾除湿，半夏、藿香可平降胃气，赤石脂平和之品，善收滑脱。对于病程较长，焦虑症兼见胃肠功能障碍的患者，多是由于肝气郁结，气郁化火，临床上常见胸胁苦满，嗳腐吞酸，急躁易怒等表现，治疗上以解郁宁心，健脾和胃为治疗原则，方选柴胡疏肝散加味，具体处方:白术12 g，陈皮 10 g，白芍15 g，防风10 g， 柴胡10 g，枳实12 g，甘草6 g，合欢花30 g，夜交藤30 g。抑郁证兼见胃肠功能障碍患者，多是由于湿热内蕴，阻遏肠道，气机不利，临床上表现为表情淡漠，对事物缺乏兴趣，口苦，口干，时发腹痛，大便溏，排便次数增多，方用半夏泻心汤加减。处方: 清半夏10 g，黄芩15 g，黄连12 g，甘草6 g 干姜10 g，党参12 g，大枣 5 枚，白扁豆10 g，山药15 g，薏苡仁10 g，酸枣仁15 g，石菖蒲12 g，远志15 g。失眠兼见胃肠道疾病患者，多是由于肝脏气血失于滋养，脾胃升降不利而致土壅木郁，临床表现为不寐、嗳气吞酸、纳差、胸胁满闷，大便溏泄等症状。治疗上以安神健脾、疏肝和胃为原则，处方:党参12 g，白术12 g，茯苓15 g，白芍10 g，甘草6 g，当归10 g，柴胡12 g，薄荷6 g，茯神15 g，远志15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。

5 结语

王新志教授通过多年临床实践经验，结合中医经典理论及西医最新研究理论成果，提出自己的理论观念，并取得了较好的临床疗效，为相关疾病的临床治疗提供思路，充分发挥中医中药治疗脑系疾病的优势。