基于脾肾相关理论治疗慢性肾脏病体会

陈大威 郝婷婷

1 脾肾相关理论源流

脾肾相关理论最早出自《黄帝内经》，在《素问·五脏生成》中有：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”[1]阐明脾肾的重要性，强调了先天有赖于后天所化之精气的濡养、滋生，且以脾运化之水谷精微为主；在《伤寒论》中，张仲景对太、少二阴病的论述中也体现脾肾相关的重要性，提出了补益脾肾的治疗方法，《金匮要略·虚劳病脉证并治》中，小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸健脾益气，扶正达邪，八味肾气丸扶助肾阳、补益肾气从而引火归源、正复邪除,这即是最早的脾肾同治[2]；刘河间的《素问玄机原病式·火类》记载:“土为万物之母,水为万物之元,故水土同在于下,而为万物之根本也。地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣。”[3]；薛立斋认为临床上脾肾亏虚的病症较多见，治疗的关键在于调补脾肾，或因脾土久虚而导致肾亏,或因肾亏而不能生土,两者之间存在着互为因果的关系[4]。李中梓《医宗必读》指出“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资以为始者也。故曰肾水者先天之根本也。”“胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五藏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”[5]认为脾肾是人体先后天之根本，强调脾肾同补原则，取先后天互济互助之意；何梦瑶在《医碥》中提到:“苟先天水火一有偏胜，则禀受失其中和，而后天培养之功为不可少矣”[6]，指出脾肾平调，则脏腑功能调和，百病不侵；吴谦在《医宗金鉴》中指出：“天之气在肾，是父母之所赋；后天之气在脾，是水谷之所化……二气互用，故后天之气得先天之气,始化生而不穷也”[7]，提出脾肾互济在人体生命活动中的重要作用，进一步补充和完善了脾肾相关理论。

2 基于脾肾相关理论论治慢性肾脏病理论基础

2.1 脾、肾二脏之间联系生理方面，脾为后天之本，气血化生之源，主运化水谷精微，五脏均依赖于脾供养，正如《景岳全书》:“脾为上脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气”[8]。而脾胃功能正常发挥依赖于肾气的充实，先后天之精充沛，五脏六腑得以滋养，使全身气血生化生生不息。《科俞堂散记》中讲到:“五脏六腑之精，肾藏而司其输泄……则五脏六腑之精相续不绝。”阐述了肾的疏泄功能在精气化生当中的重要作用。脾主运化布散水谷精微下溉于肾，以滋肾中精气，肾受五脏六腑之精气而藏，肾中精气充盛，在蒸腾气化作用下上滋五脏之阴阳，升降有序，平调五脏功能。脾居中焦，主运化转输水液，为气机升降和水液代谢之枢纽，经三焦将浊液下输于肾，以尿液排出，肾主气化将浊中之清经脾之枢纽上输于肺，布散全身。《素问·水热穴论》中：“肾者至阴也。”[9]《素问·金匮真言论》:“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”[9]脾、肾二脏均为阴脏，同气相求，脾主运化水谷精津，肾主封藏纳气，脾为输布，肾为敛降，共同协调体内精津运行，是为同气相求的体现。病理方面，脾肾二脏均为阴脏，其正常功能赖于阳气的温煦，肾阳不足则脾阳不充，故水谷精微运化及水液输布功能异常。脾土克制肾水，若脾阳不足，肾中之阳气难以得到充实，则肾水失于蒸腾气化，水液内停，也体现了水土不济之意[10]。

2.2 从脾肾相关探讨慢性肾脏病病因病机中医古籍对慢性肾脏病病名没有相关记载，故后世医家结合临床表现，将其归为“尿血”“尿浊”“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴，《丹溪心法》曰: “水则肾主之，土谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水……故肾水泛滥，反则以浸渍脾土……水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”[11]说明脾、肾二脏在水肿病发病过程中的病理关系。《诸病源候论·水肿病诸候》曰：“水病无不由脾肾虚所为。”[12]进一步阐述脾肾在水病的发生、发展过程中的临床意义，在慢性肾脏病湿浊证候中脾肾不足是必然证候。后世医家从脾肾相关对慢性肾脏病的病因病机论治也有了独到的认识，如程锦国[13]认为，慢性肾脏病整体上一方面表现为肺脾肾虚损，另一方面表现为风邪、水湿、湿热、瘀血、痰浊与湿浊。慢性肾脏病临床上往往表现为虚实夹杂证候。在其发病发展过程中，因实致虚，因虚致更实，机体感受外邪，酿生湿热，又生瘀血，日久则伤及脏腑正气，可谓“因实致虚”，而脾肾亏虚，气血生化、运行不畅，则易生湿热、浊毒、瘀血之邪，可谓“因虚致实”，虚、实互为因果，久则成本虚标实之证，迁延难愈。张琪[14]认为，在慢性肾脏病的病机演变过程中，主要病理基础是脾肾虚衰，强调在慢性肾脏病辨证时应注重脾肾的作用，同时也应重视邪气留滞的影响，辨别虚实轻重，慢性肾脏病多虚实夹杂、瘀血湿浊互见；龚去非[15]认为，慢性肾病的基本病机是肺脾肾三脏俱损，开阖不利，水湿内停，湿热内蕴，进而气滞血瘀，浊毒停聚。笔者基于脾肾相关理论、古代经典源流及近代医家辨证论治思想基础，结合自己临床治疗心得认为，慢性肾脏病基本病理状态是“脾肾亏虚为本，浊毒内蕴为标”，肾之固摄赖于脾之运化，脾之生化有赖于肾中元气鼓舞，补益中气，固摄下元，脾肾充实，则气血旺盛，阴阳平和，故慢性肾病应以补益脾肾为本；湿浊、瘀血、浊毒等实邪均以湿邪蕴久而化生，脾肾充实则湿邪祛，浊毒瘀血自消，故所谓祛邪，亦在调理脾肾。故治疗时调理脾肾贯穿始终。

3 分型论治

3.1 脾肾阳虚 水湿浸渍型慢性肾脏病在中晚期往往出现脾肾阳气不足、失于温煦的证候，阳气是一身根本之气，气血津液化生、循行需要在阳气温煦作用下进行[16]，正如张介宾在《类经图翼·大宝论》云:“天之大宝,只此一丸红日；人之大宝,只此一息真阳。”进一步诠释了阳气对气血津液代谢的重要性，所以阳气不足则常常出现水湿内停证候，临床以颜面、周身尽肿，面色白，神疲乏力，肢体沉重，怕冷，腰部酸困、冷痛，少尿等为主要临床表现，兼以胃脘冷痛，食少，纳呆，完谷不化，大便溏泻。舌脉多表现为舌体淡胖，苔水滑或白腻，脉沉细或沉弦。治疗宜温补脾肾，利湿消肿、固摄精微为法，选方济生肾气丸化裁。主方：炮附片(先煎)、肉桂、茯苓、泽泻、牛膝、山药、车前子、党参、黄芪、白术、熟地黄。若怕冷明显可增加炮附片用量，加干姜、淫羊藿以增加温补肾阳之力；若胃脘胀满，可加枳壳以理气调中；若蛋白尿持续不降，可增加黄芪用量，加芡实、金樱子以增补脾肾、收摄精微；若伴有胸水、腹水较严重者，加葶苈子以泻肺利水消肿。

3.2 气阴两虚 水湿内停型慢性肾脏病初期是以阳虚证候多见，日久则耗伤阴津，或者长期应用激素治疗，激素本属阳热类药物，日久更伤阴液，终形成气阴两虚之势。朱肱《类证活人书》有：“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”[17]，说明阴气化生需要阳气滋养，伤阳则阴无以化，发为气阴两虚证，气虚则水行不畅发为水肿，阴虚则易生虚热，临床以全身水肿，以下肢明显，按之没指，腰膝酸软，疲乏无力，食少纳呆，食后腹胀，五心烦热，潮热汗出，耳鸣，舌脉表现为舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细。治疗宜益气养阴，补益脾肾，化瘀利水为法，选方六味地黄汤合四君子汤加减化裁。主方：生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、黄芪、党参、白术、牛膝、丹参、益母草。若五心烦热、颜面潮红较重，可加二至丸以养阴津清虚热；若小便短少、淋漓热痛，益母草可加量应用亦或加黄柏、车前子以通利下焦之湿热；若口中黏腻不爽，加白扁豆、薏苡仁等以化湿和胃；若口苦、小便色黄兼有里热者，加柴胡、黄芩以清解郁热。

3.3 浊毒内盛 脾肾衰败型慢性肾脏病后期脾肾功能衰惫，气机升降失司，水湿内蕴化生浊毒壅滞三焦，形成本虚标实之证，朱丹溪《格致余论》云: “湿者土浊之气……浊气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之。”阐明浊毒是本病主要致病因素，故应首辨浊毒性质，次辨脾肾虚损程度，治疗宜攻补兼施、分清主次，临床需灵活掌握。临床以面色苍黄无华，爪甲色淡，神疲乏力，少气懒言，口中臭秽，恶心，呕吐，食欲减退，脘腹胀满，小便量少，大便黏腻或秘结，颜面及四肢浮肿，舌质暗淡，苔黄白腻，脉沉细无力。治疗宜清热泻浊、通利三焦、培补脾肾为法，选方柴苓汤合大黄附子汤加减化裁。主方：柴胡、黄芩、制半夏、党参、甘草、猪苓、茯苓、泽泻、炒白术、泽泻、大黄、附片(先煎)、桂枝、牛膝、生地黄、桔梗。若中焦虚寒者，胃脘发凉，食后腹胀满者去大黄，加干姜、砂仁、陈皮、木香以温润中焦脾阳、醒脾合胃；若邪热内蕴较重，口干、口苦，可加知母、黄连以清热解毒；若出现头痛、头晕者可加钩藤、天麻、杜仲以平肝益肾息风。

3.4 气阴两虚 瘀热互结型气虚则统摄无力，血不归经，流于脉外发为瘀滞，阴虚则水不制火，相火妄动，二者形成瘀热互结之证，临床以头晕，神疲乏力、耳鸣，腰膝酸困，心烦不寐，手足发凉，颜面、四肢肿或不肿，五心烦热，小便淋漓、涩痛，腰部刺痛，口干，大便干结，舌质红有瘀点或瘀斑，脉弦细涩。治疗宜滋补脾肾、清利湿热、化瘀通淋为法，选方麦味地黄丸合四君子汤加减化裁。主方：麦冬、五味子、生地黄、山药、山萸肉、茯苓、党参、炒白术、牛膝、黄芪、丹参、川芎、地龙、益母草、车前子、红花。若畏寒乏力，可加炮附片(先煎)、西洋参以温补原阳；若纳差食少，可加炒麦芽、焦山楂以开胃健脾纳食；若恶心、呕吐，可加半夏、竹茹以降逆和中止呕；大便秘结甚者，可加酒大黄(后下)，莱菔子以泻热通腑。

4 验案举隅

王某，女，45岁。2017年6月初诊，病史：颜面及双下肢水肿3个月。患者3个月前无明显诱因出现发热、腹泻，在当地医院给予抗生素后热退、泻止，复又出现肉眼血尿、水肿，曾在当地医院查尿常规：潜血(+++)，尿蛋白(++)，肾活检：肾组织14个肾小球中4个全球性硬化，肾小球体积增大，系膜中-重度增生，肾小管局灶萎缩，免疫荧光：IgM(++)。诊断为：系膜增生性肾小球肾炎伴肾小球硬化。曾给予雷公藤、免疫抑制剂等治疗1个月，水肿略有减轻。前来我科就诊，症见：患者颜面及双下肢水肿，腰膝酸软，周身乏力，少气懒言，怕冷、易感冒，口干，面色萎黄无华，小便色黄、淋漓，舌体瘦，质暗红，苔厚腻略黄，脉沉细弦。辨病属水肿病，辨证属脾肾气阴两虚，邪热内扰，伤及血络，脾失健运，水湿内停。治疗以补脾益肾，利水消肿，兼清里热。方用六味地黄汤和四君子汤加减化裁，处方：生地黄15 g，山萸肉10 g，茯苓25 g，泽泻15 g，黄芪30 g，党参15 g，白术25 g，怀牛膝15 g，车前子15 g，益母草20 g，炒蒲黄15 g，茜草15 g，芡实30 g，白茅根20 g。28剂水煎服，日1剂。1个月后二诊，水肿减轻，乏力较前好转，畏寒减轻，苔白，厚腻程度减轻，脉沉细数。尿常规：潜血(++)，蛋白(+)。上方去车前子，蒲黄，黄芪增至45 g，加丹参20 g。续服6个月后三诊，水肿消退，面色好转，无明显乏力，小便色淡黄，舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查尿常规：潜血(-)，蛋白(-)。为巩固疗效，去泽泻，茯苓减至15 g，炒白术减至12 g，芡实减至20 g，续服6个月，面色红润，精神振作，期间多次复查尿常规：潜血、蛋白均为(-)，停药观察。随访1年，尿检均正常。

按：本证属脾肾气阴两虚兼湿热、水湿内停，服用1个月后症状好转，热邪尽去，故去车前子、蒲黄，加量黄芪，以加强益气固摄，减少蛋白尿，加丹参以祛除络脉之瘀滞，减少血尿；6个月后症状消退，故减量茯苓、白术恐燥性太过伤及阴津，但仍需补益脾肾之虚，亦恐外邪侵袭，亦恐内邪滋生。

5 结语

脾肾相关理论由古至今日趋完善，虽然广泛地被近代医家应用于慢性肾脏病治疗当中，虽取得一定的临床疗效，但治疗方法、思路仍较为局限，这就有待于我们对脾肾之间的物质基础、互济关系研究的深入，特别是脾肾相关性在慢性肾脏病病因病机之中的内涵关系，这对慢性肾脏病治疗体系的完善是至关重要的，这就要求我们通过对其理论的充实与归纳，开创慢性肾脏病的辨证论治、立法遣方的新思路，如张琪[18]擅于在复杂多变的证型中,抓住主要矛盾进行论治,且法随证变,药随证立,重视脾肾,临床多有成效。故笔者结合自身临床实践，将脾肾相关理论运用于慢性肾脏病诊疗当中，临床收效显著，值得借鉴。