学习乔宏双桃核承气汤临床治验体悟

乔 萌 袁卫玲※ 乔宏双

《伤寒论》中仅有一条是关于桃核承气汤的条文。第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[1]桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味药组成，属于下血逐瘀之剂，治疗下焦蓄血证[2]，临床应用广泛。

乔宏双，副主任医师，国医大师孙光荣中和医派医馆特聘专家，“建国70周年健康领域杰出贡献人物”，山西省第三批优秀中医临床人才，从事伤寒研究学习30余年，临床中善用经方治疗肾病、妇科杂症、脾胃病、肿瘤及疑难杂症。笔者在跟师过程中总结了关于桃核承气汤的部分验案，结合《伤寒论》原文对桃核承气汤的临床应用进行整理学习，谨请同道批评指导。

1 临床验案

1.1 不孕胡某，女，29岁。2011年6月初诊。结婚5年，因不孕就诊，患者月经2个月一行，量时少时多，色暗，行经前2 d烦躁，脉浮有力尺部略沉，淡红舌，薄白苔，面色胀红如怒状。夫妻二人均为教师，两人常因小事吵架，患者精神易紧张。处桃核承气汤原方：桃仁15 g，大黄10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(冲服)6 g。共6剂。第2周复诊，自觉心情畅，余症如前，续用上方加益母草15 g，共6剂。第3周复诊，月经来时烦躁少，量尚可，色稍红，余如上。1个月余后患者复诊，月经未来，做尿化验已怀孕40 d。2019年9月胡某带其父亲来看病，了解到胡某有一子现已7岁，胡某本人一切正常。

按：此例患者月经2个月一行，色暗为经血结聚在下焦胞宫；患者常因小事吵架，有精神紧张，经行前烦躁的情志问题，可以归于原文所述的“如狂”；面色胀红如怒状的颜面部改变是体内血行不畅，面部血液瘀滞所致。可辨证为下焦蓄血，瘀热内结所致的不孕。治疗以桃核承气汤原方活血化瘀，通阳行血。

1.2 宫外孕李某之妻，36岁。2019年3月初诊。患者乃乔宏双主任同乡李某之妻，李某入狱20年，出狱回家后娶一已婚女子为妻，该女子曾生育一女，夫妻两人婚后两年不孕，曾多方医治无效乃求于乔主任，调理1个月后，喜怀孕。患者平素性急、爱发脾气，怀孕44 d诊断为宫外孕(受精卵位于左侧输卵管，右侧输卵管因宫外孕曾行输卵管结扎术)，入院治疗2周后无明显效果，医院要求行宫外孕手术，患者家属不同意手术而又求治于乔主任。查腹部：左侧脐下压痛(+)，小便利，大便可，舌质淡；B超显示：左侧附件区探及范围3.8 cm×2.5 cm不均质回声包块，形态欠规则，境界清晰，盆腔内可探及游离暗区。处桃核承气汤原方：桃仁15 g，大黄10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(冲服)6 g。共12剂。治疗12 d后复诊，查B超显示：左侧附件区可见4.4 cm×3.7 cm偏高回声，边界欠清，宫体后方可见局限性液性暗区;查腹部：腹部松软无力，自觉乏力。在前方基础上加黄芪20 g，共12剂。治疗24 d后再次复诊，查B超：子宫后方偏左侧可见4.0 cm×3.4 cm不均质高回声，未见明显血流信号，子宫后方可见液性暗区，内可见絮状回声；查腹部：腹部压痛(-)，患者自述吃完药后，有一种奇妙感，自觉少腹部特别舒服。

按：此患者36岁属高龄产妇，有较大的心理压力，且平素肝气不舒易发脾气所系情志问题；查腹部：左侧脐下压痛(+)，且B超显示：右侧输卵管因宫外孕曾行输卵管结扎术，左侧附件不均质回声包块，诊断为异位妊娠。患者为血结于冲任胞宫，且下焦素有蓄血，故辨证为血结下焦，治疗以桃核承气汤活血化瘀，温阳通下，治疗24 d后，B超显示子宫后方偏左侧可见不均质高回声，左侧附件不均质回声包块消失，下焦蓄血已解，患者自述少腹部有一种奇妙感，为血结已下，人体气血通畅条达之状。

1.3 产后抑郁任某，女，29岁。2019年9月20日初诊。患者本是山西河津人，出嫁到杭州，长期工作压力大，爱人不多言语，缺乏亲人的关爱(由于18岁父亲突然去世留下心理阴影，不敢独自睡觉)。2019年5月生产一女后，母乳不足，由奶粉喂养，无至亲帮忙照顾，休息不好，婆媳关系不佳，2个月前与婆婆大吵一架，随后整晚不能休息。出现发狂、发热，全身发热后无力的症状，20 d内因此种情况9次急救入院，在杭州各大医院检查无器质性病变，且吃饭时恶心呕吐，最后甚至难以下咽，生命垂危。9月20日早来诊时患者自述晚上服阿普唑伦已不能入睡，全身乏力，不能食，口稍干，上半身发热，但体温不高，皮肤发红，双手背部呈网状充血状，小便利，大便尚可，眠差，睡着即有恶梦(自述梦境中有小鬼把她使劲往床下拉，母亲看她在床上拼命挣扎，但呼不出声)，眼圈色暗，舌质淡胖有齿痕。查腹部：右胁下稍紧有轻微压痛，左脐偏下压痛明显。处以小柴胡汤加苍术(饭后服)，桃核承气汤加苍术(空腹服)，两方各7剂。10月4日复诊，患者病情明显好转，烦躁明显减轻，来诊时不觉发热，稍有恶心，手背网状充血消失，恶梦减少，腹部压痛减轻，服药期间大便成水样，腹部自觉舒服，月经应来时而未来，患者有时担心前症会时刻发作，稍有怕冷，脉浮弱。患者蓄血状态已减，处调和营卫之桂枝汤：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生姜12 g，大枣3枚，苍术15 g，清半夏12 g，琥珀(冲服)15 g。共6剂。10月11日复诊，患者病情已明显好转，来时谈笑如常，并能主动提出在诊室帮忙打扫卫生，甚喜，觉中医神奇，赠一面锦旗以表感谢，并许诺每年会来看望乔主任。

按：此患者由于家庭因素和工作压力的双重影响，导致情绪不稳定，不敢独自睡觉，睡时恶梦，曾有多次发狂、全身发热的发病史，上述症状可归纳为原文“如狂”的情志问题；患者有皮肤发红，双手背部呈网状充血状的皮肤颜色改变，为体内瘀血阻滞，皮下血液循环不畅所致；查腹部：有左脐偏下压痛明显的少腹急结症，说明蓄血在下焦少腹；眼圈色暗为瘀血停于眼周所致，进一步证实瘀血的存在。同时患者伴有右胁下压痛、胆气不舒、上扰心神的少阳不和之证，吃饭时恶心呕吐脾湿不运之证，治疗以小柴胡汤加苍术和桃核承气汤加苍术活血化瘀，和解少阳，健脾燥湿。患者治疗2周后，蓄血状态已减，处桂枝汤以调和营卫。

1.4 甲状腺相关眼病雷某，男，音乐老师，45岁。2019年9月25日初诊。患者与乔主任私交甚好，好交朋友，性格急，喜饮酒，曾因饮酒后外感，输先锋B药物治疗后出现过敏性休克反应，经抢救治疗后痊愈。2018年12月，突然眼结膜发红充血，眼突，心率98次/分，到外院就诊，经实验室检查确诊为甲状腺相关眼病，经西医治疗后疗效一般，最近睡时眼不能闭合，甚以为苦，遂求治于中医。诊见患者眼结膜充血，眠可，食欲正常，心率略快，脉沉弦有力，尺部为甚，舌边尖红，稍有腻苔，查腹部：左脐偏下压痛明显。处方以桃核承气汤加僵蚕:桃仁15 g，桂枝6 g，生甘草6 g，大黄10 g，芒硝(冲服)6 g，僵蚕15 g。共6剂。10月4日复诊，眼部充血明显好转，睡时稍能闭合，予前方去僵蚕加蝉蜕12 g。共6剂。10月10日复诊，病情明显得到有效控制，患者口苦，舌边尖红，苔稍腻，脉弦，查腹部：腹部脐右侧压痛(+)，大便稍溏。处以大柴胡汤：柴胡15 g，黄芩9 g，白芍10 g，清半夏12 g，枳实10 g，大黄10 g，干姜6 g，蝉蜕12 g。共12剂以善其后。

按：查腹部，左脐偏下压痛明显，为下焦蓄血所致；此患者有眼结膜发红充血的颜面部颜色改变，为体内瘀血导致眼部血液循环障碍，眼结膜局部充血。治疗以活血化瘀，通下温阳，处方以桃核承气汤加僵蚕，僵蚕味咸入血通络。患者治疗2周后，病情明显得到有效控制，现症为口苦，腹部脐右侧压痛，大便稍溏，辨为少阳阳明同病，以大柴胡汤和解少阳，开泄阳明。

1.5 前列腺病李某，男。2013年7月初诊。患者自觉少腹部下垂，阴囊潮湿，心情烦躁，食饮可，腿部皮肤粗糙，小便时而不利，大便干，舌正常，脉弦而尺部略数，夫妻性生活质量差，患者总担心患有大病。处桃核承气汤加蒲黄:桃仁15 g，大黄10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g，蒲黄15 g。共12剂。半月后复诊，阴囊潮湿减轻，大便利，心情好转，处方如上，再服12剂。再次复诊，患者少腹重坠感明显减轻，心情好转，自述夫妻生活后腹部无不适感，又服12剂以固疗效。

按：此患者少腹部下垂不适说明病在下焦少腹；同时伴有心情烦躁，总担心自己患有大病的异常情志；下肢皮肤粗糙是瘀血阻滞不得濡养皮肤的表现，进一步证实瘀血的存在。辨证为下焦蓄血，兼有湿浊下趋，治疗以桃核承气汤加蒲黄，化瘀、通阳、利湿，其中蒲黄主心腹膀胱寒热、消瘀血，以助消下焦蓄血之效。

1.6 血尿乔某，男，26岁。患者在外院曾行脾切除术，术后有静脉血栓，而后进行抗栓治疗，按周期治疗3个月后疗效不明显，寻乔主任进行中医治疗，1个月后复查血栓消失。2017年8月12日，因天气炎热，加上患者工作忙、喝水少、汗出多，突然出现大量血尿，住院治疗1周，尿血量虽减少但不止，遂又请乔主任以中医治疗。8月18日下午，诊见患者面色暗红，查腹部：少腹部压痛，拒按，小便引流袋中尿液如洗肉水状，约400 ml，脉弦而尺部大，舌基本正常(舌右中后方有一小块无苔，从做完手术后即有一块，考虑可能是脾切除以后造成的)。处以桃核承气汤：桃仁10 g，大黄炭20 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g。共3剂水煎服。

按：患者少腹部压痛拒按，说明病在下焦；由于面部瘀血不畅，患者有面色红暗的颜面部皮肤颜色改变；因天气炎热、汗出多、喝水少，热蓄下焦，影响血分而致下焦血热互结。辨证为下焦蓄血，热结膀胱，治疗以桃核承气汤活血化瘀、通阳止血。

2 学习体悟

2.1 注重经典 守正传承经典是古人在与疾病作斗争过程中智慧和经验的总结，在中医基础理论的指导下，在经验中总结，在继承中发展，使中医文化历久弥新。经方的临床应用，首先当回归经典。《伤寒论》第106条中“太阳病不解”，即太阳病未愈，热结聚在膀胱部位；“其人如狂”是说患者烦躁不安的样子，这是少腹部有蓄血的缘故；“血自下”即瘀血通过下窍排出或下焦蓄血改善、血液循环恢复正常，如第46条麻黄汤证出现“衄乃解”，说明血出则表证愈，同理此条文血从下出，则膀胱热去，里证就能够痊愈。而“其外不解，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，这一段是针对“不解”说的，“外不解者”是外在有太阳病未愈，就不能用下法，考虑外邪入里，治疗大法应当先表后里，“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，外证愈，腹诊少腹部拘急，按之则痛，或患者自觉胀满疼痛，即少腹急结的症状，这个时候“乃可攻之”[3]。乔宏双主任指导学生要本着悟其道，明其理，揭其迷的治学精神，知、信、行统一的治学准则，将学、思、用贯通。学习经典时，切不可孤立原文，桃核承气汤虽在《伤寒论》原文中仅有一条记载，但在学习中需将原文所体现的症、证、法、方相互联系，将一条原文贯穿《伤寒论》全文。如“症”的相互联系，第106条“如狂”和第124条“发狂”，第106条“少腹急结”和第124条“少腹硬满”、第125条“少腹硬”；“证”的相互联系，第106条与第125条、第127条中，蓄血与停水的鉴别；“法”的相互联系，可与法之轻重以及其他“法”相互对照学习；“方”的相互联系，如桃核承气汤与抵当汤、抵当丸的对比，113方中无不体现着方与方之间的联系和辨证之法。乔主任在临床应用经方时，遵古法，法于方中，方中有法，方中有方，处方中即可见仲景《伤寒论》的辨证思想，以小剂量治大病，达到四两拨千斤的临床治疗效果，不仅可减少医药资源的浪费，也减轻了患者病痛和经济负担。除此之外，作为中医人应做到天人合一，法于自然，方药合一，方不离药，辨真伪，识好药，才能用经方，巧治病。

2.2 审证辨别 抓住核心

2.2.1 辨清外证解与未解第106条明确指出：“其外不解，尚未可攻”“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。太阳病未愈，治疗大法应先表后里，外证未解不可攻，“攻”法易引外邪入里，故当先解其外，外证解后，“但少腹急结者，乃可攻之”。故应用桃核承气汤时，外证解乃可攻，切勿引邪入里。

2.2.2 辨清停水与蓄血人体很多部位都会出现瘀血，但最多见的部位一般在少腹。因为血液在人体内是循环流动的，血由上向下流动时，由于重力作用需要的动力较小或不需要动力，血由下向上流动时必须有足够的压力和动力才能向上流；水性趋下，血也是如此，血流在下，如果动力不足，就容易瘀血。同理，少腹这个部位也容易停水，因此蓄水和蓄血的原因相近，所以要分辨是停水还是蓄血。第127条讲到：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。”患者饮水多，如果小便利，说明水未停于下，而是停于上，患者出现“心下悸”的病理表现，即自觉心率稍快，按诊时也会感到有明显的跳动；如果小便不利，无“心下悸”的病理表现，而是出现下腹部胀满不适，苦于里急的病理表现，则水停于下。第127条通过小便利与不利来辨蓄水所停的部位。第126条讲到“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”少腹胀满，小便不利为停水，小便自利则是蓄血，通过看小便通利与否可辨是蓄水还是血结。当然一般情况是这样，也有特殊情况，也有小便不利时有蓄血的情况，但是这种情况少见。验案5中患者自觉少腹部下垂，阴囊潮湿，小便时而不利，临床诊断时易将患者诊断为停水，这时就需要与腹诊和患者的其他临床症状相结合才能明确诊断。

2.2.3 辨新久瘀及轻重辨别新瘀与久瘀及轻重与否，对于决定用药缓急和剂型有指导性意义。新瘀轻者用桃核承气汤，重者用抵当汤，久瘀缓攻用抵当丸；“如狂”用桃核承气汤，“发狂”用抵当汤；分辨压痛的程度，第106条言“少腹急结”压痛轻，用桃核承气汤，而第124条和第125条言，“少腹硬满”和“少腹硬”，二者压痛明显则用抵当汤，可见抵当汤蓄血症状相较桃核承气汤重。乔宏双主任在长期临床经验中总结指出：临床应用桃核承气汤应审证辨别，抓住核心，辨清外证解与未解，停水与蓄血，以及辨别新瘀与久瘀及轻重与否，才能灵活运用“辨”的思维准确辨证。另外，第125条提到诊断要区别发黄，是湿热发黄还是瘀血发黄；临床中有瘀血患者很多有黑眼圈，但也要注意区分，不是所有黑眼圈都是瘀血，可通过颜面部、皮肤颜色改变、肌肤甲错与否加以分辨。

2.3 重视腹诊 四诊合参腹诊最早见于《黄帝内经》，在《伤寒论》398条原文中涉及腹诊内容的条文多达114条，《金匮要略》22篇中重点论述腹诊的有10余篇，可见张仲景对腹诊的重视。俞根初《通俗伤寒论》中载述：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”[4]。他称腹诊为“中医诊断之第四要诀”。临床中乔主任谨尊仲景之法，重视腹诊，包括主观症状和客观症状，其中尤为重视客观症状。《伤寒论》腹诊将胸腹部划分为胸胁、心下、大腹、少腹4个诊区，通过腹诊可以明确病位，桃核承气汤临床腹诊时诊区常为少腹，故病在下焦少腹。以上6则病例中其中4则皆运用腹诊，乔主任临床腹诊的客观症状以指下腹皮拘紧，腹部有抵触感，且疼痛部位局限在少腹的某一部位为诊断标准。验案2中查腹部左侧脐下压痛(+)，验案3和4中查腹部有左脐偏下压痛明显，验案6中少腹部压痛拒按，病症表现在下焦的疾病通过腹诊进一步明确诊断，而对于验案3产后抑郁和验案4甲亢等非直接表现在下焦的疾病诊断具有引导性意义。亦可通过腹诊判断病性、分析病机、确立治法，对“少腹急结”进行分辨，“少腹急结”“少腹硬”和“少腹硬满”以辨蓄血证的轻重，决定用药之轻重缓急。《伤寒论》腹诊的内容包括胸腹部的望、闻、问、切4个方面。腹诊自觉症属问诊的范畴，腹诊他觉症属望、闻、触诊的范畴[5]。张仲景虽重视腹诊，四诊合参对于临床诊断也起到举足轻重的作用。因此乔主任在临床中除腹诊外，四诊合参。6则验案中均涉及舌诊和脉诊，验案1中患者常因小事吵架，有精神紧张，经行前烦躁的情志问题，可以归于原文所述的“如狂”，出现面色胀红如怒状的颜面部改变；验案2中有较大的心理压力，且平素肝气不舒易发脾气所系情志问题；验案3中患者由于家庭因素和工作压力影响，导致情绪不稳定，不敢独自睡觉，恶梦，且曾有多次发狂史，可归纳为“如狂”的情志问题，以及有皮肤发红，双手背部呈网状充血状的皮肤颜色改变；验案4中患者有眼结膜发红充血的颜面部颜色改变；验案5中患者心情烦躁，有总担心自己患有大病的异常情志，下肢皮肤粗糙的表现；验案6中患者有面色红暗的颜面部皮肤颜色改变。综合以上6则验案，包括腹诊诊断患者“少腹急结”之症，结合望、闻、问、切四诊，患者出现“如狂”的情志问题，颜面部或皮肤颜色改变，肌肤甲错等的瘀血症状中任意二症，皆可诊断为下焦蓄血证，此种临床诊断方法属于“但见一证便是”的拓展运用。临证既要有“但见一证便是”的临床诊断，又要结合临床“随证治之”。用经方而不拘泥于经方，有是证，用是方，才能有效指导临床应用。

桃核承气汤在临床应用中大多治疗表现在妇科不孕、宫外孕、前列腺病、血尿等妇科、男科及泌尿生殖系统等下焦疾病，乔主任在临床中亦可将桃核承气汤用于治疗甲亢、产后抑郁等疾病。以上6则临床验案中，妇科不孕、宫外孕、前列腺病、血尿、甲亢、产后抑郁辨证虽均属于下焦蓄血证，但疾病表现并不全表现在下焦，如表现在上焦的甲亢和病在情志的产后抑郁，可见桃核承气汤的应用范围不仅局限于下焦，只要辨为下焦蓄血均可得到效验。

通过对乔宏双主任桃核承气汤临床验案的学习得出体悟，临床应用经方首先应当注重经典，守正传承，以回归经典为本源。其次审证辨别，抓住核心，充分利用仲景“辨”的思维。最后谨尊仲景之法，重视腹诊，尤其重视腹诊的客观症状，通过腹诊可以明确病位、判断病性、分析病机、确立治法，对临床用药的轻重缓急有一定指导性意义；在重视腹诊的同时要做到四诊合参，“但见一证便是”的明确诊断与“随证治之”的临床应用之法相结合，将经方灵活运用于临床实践中。