中西医结合治疗糖尿病神经源性膀胱临床进展

王宝凤 华文进

糖尿病性神经源性膀胱(Diabetic neurogenic bladder，DNB)初期表现为小便频数、尿急甚至尿失禁，中期多为尿意感受迟钝，小便次数减少，排尿间隔延长，单次尿量增加；后期可出现小便淋漓不尽，残余尿增加，常累及上尿路而出现尿路感染、尿路梗阻甚至出现肾盂积水、肾衰竭。

1 发病机制

1.1 西医发病机制现阶段DNB的发病机制尚无统一定论，总结国内外相关研究成果，其可能的原因包括：糖尿病患者血糖未得到良好控制，出现代谢紊乱及微血管病变，导致神经轴突脱髓鞘和退行性改变，进而出现神经传导异常[1]。尿液的正常排泄需交感神经、副交感神经、膀胱内括约肌、逼尿肌的精密协调；神经传导障碍使其协调功能受损，膀胱功能异常。持续的高血糖状态还会导致醛糖还原酶活性增高，氧化应激增强，使外周神经山梨醇积聚[2]。山梨醇使血管小球和神经的肌醇合成减少，膀胱肌肉的收缩受抑制。另有研究表明，胰岛素抗体阳性患者神经营养因子减少，亦可影响交感神经活性[3]。

1.2 中医病因病机本病无明确中医病名，可归于中医典籍中记载的“癃闭”“淋证”等范畴。《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。《伤寒论》中录有五苓散、猪苓汤等治疗小便不利的方剂；《千金要方》中记载了以导尿术治疗小便不通。现代医家多认为，此病为消渴日久，膀胱失于气化，开合不利导致，为本虚标实之证。本虚累及肺、脾、肾、三焦，以肾和膀胱最重；标实多为湿热瘀血；疾病后期，热、瘀、痰、湿相互搏结，耗伤正气[4]。临床常见辨证分型为气阴两虚、肾阳亏虚、湿热瘀结等证。

2 治疗

2.1 生活方式指导在对患者的宣教中除了嘱其注意糖尿病饮食外还应指导患者根据其作息和饮食习惯锻炼定时排尿。白天建议3～4 h排尿一次，排尿时按压膀胱区以促进尿排尽。保持尿道外口清洁，每天温水清洗。另外，在日常生活中可通过提肛运动加强盆底肌肉训练、膀胱区顺逆时针交替按摩、加强腹肌训练等锻炼方式改善小便不利。

2.2 西药治疗

2.2.1 兴奋平滑肌通过多种途径兴奋平滑肌，增加膀胱平滑肌的收缩频率和振幅，恢复膀胱逼尿肌的收缩强度，减少膀胱残余尿量。常用药物包括：胆碱酯酶抑制剂溴化吡啶斯的明以及5-羟色胺4(5-HT4) 受体激动剂莫沙必利[5]、西沙比利等。

2.2.2 松弛平滑肌通过抑制膀胱平滑肌过度收缩，促进蓄尿，进而减少尿频、尿急、尿失禁症状。常用药物有毒蕈碱受体拮抗剂索利那新[6]；具有抑制腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶、拮抗钙离子作用，及一定的抗毒蕈碱作用的盐酸黄酮哌酯片[7]；男性患者还可选择 α1A肾上腺素受体阻断剂坦索罗辛[8]，能够松弛前列腺平滑肌且不影响膀胱收缩。

2.2.3 神经修复、抗神经病变常用的维生素B12制剂如弥可保、甲钴胺，通过参与核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，促进髓鞘形成和轴突再生，从而修复受损的神经细胞。醛糖还原酶抑制剂依帕司他，有利于减少神经细胞中的山梨醇生成，促使神经细胞修复，还可作用于神经髓鞘，促使神经纤维生长，修复神经髓鞘轴突，进而恢复神经传导，改善膀胱功能。抗氧化剂α-硫辛酸通过清除氧自由基、减少氧化应激来修复神经损伤[9]。

2.2.4 有创治疗对于症状严重的尿潴留和尿路梗阻的患者还可采用清洁导尿、保留尿管导尿、耻骨上膀胱造瘘等治疗方法。对于男性患者还可行经尿道前列腺和膀胱颈切除术。

2.3 中医经方验方

2.3.1 补中益气汤《灵枢》云：“气少则变”；消渴之中气不足者症见神疲乏力，纳差，气短声低，小便排出无力，或小便量少而不畅；舌淡，苔薄白，脉弱或细弱；拟方以补中益气汤为基础方加减化裁。该方源于《脾胃论》，方中重用黄芪补气升阳；辅以人参、白术、炙甘草补元气，健脾气；气血同源互化，故佐以陈皮、当归理气补血；升麻、柴胡补气升阳；气虚甚者加重黄芪、人参用量，尿失禁者加用桑螵蛸、益母草。诸药合用，补气健脾、升清降浊，清阳得升，小便得以自利。另有药理研究显示，补中益气汤对膀胱平滑肌有选择性兴奋作用[10]。

2.3.2 济生肾气丸济生肾气丸适用于癃闭之肾阳虚衰者。消渴迁延不愈，肾气受损，肾主水液代谢，肾气化不利则水液代谢失常。肾阳虚者症见神疲乏力，面色白，畏寒肢冷，或伴有双下肢水肿，小便排出无力，舌淡，苔白，脉沉细，治以济生肾气丸加减。方中熟地黄、山药、牛膝、山萸肉补肾固本，佐以肉桂、附片少火生气，气行则水行；泽泻、车前子利尿通淋。全方共奏补肾助阳、化气利水之用。经现代药理研究显示，济生肾气丸可抑制晶状体醛糖还原酶活性，改善患者血液高凝状态及血管神经功能[11]。

2.3.3 五苓散五苓散源于《伤寒论》，主治“脉浮，小便不利，微热消渴”之太阳膀胱蓄水、水饮内停等证。症见神疲乏力，小便余沥不尽，或见小便黄赤；苔白腻或黄腻，脉濡缓。方中重用泽泻利水渗湿，猪苓甘淡利湿；白术、茯苓健脾，脾气健运则水湿得以运化。在临床中患者常合有口苦口干、胁下胀痛等太阳枢机不利之证，可合以小柴胡汤；若患者伴有纳差、大便溏薄等脾胃气虚症，可合用四君子汤[12]。

2.3.4 猪苓汤猪苓汤源于《金匮要略》，主治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”之阴虚水热互结之小便不利证。症见：小便频数涩痛，溲黄热，尿少，五心烦热，舌红少苔，脉细数或滑数。方中猪苓甘淡利湿，泽泻通调水道，利水渗湿，茯苓健脾利湿，滑石利尿通淋，祛湿敛疮。尿急甚者可加白茅根、玉米须，虚证明显者加用黄精、三七[13]。

2.3.5 黄芪桂枝五物汤本方源于《金匮要略》，功效为益气温经，和血通痹，适用于癃闭之阳虚血瘀证。症见：神疲畏寒，溺涩痛，肌肤麻木不仁，舌有瘀斑，脉涩。方中黄芪配生姜补气温阳、行滞通痹；肉桂易桂枝加强温肾助阳之功；桃仁活血化瘀；川牛膝逐瘀通经，利尿通淋；芍药柔肝缓急止痛；白术健脾利水，萹蓄、瞿麦、车前子化气利水。另有现代研究证实本方可改善患者的血液流变学指标、提高神经传导速度[14]。

2.4 针灸及相关疗法

2.4.1 常用腧穴针灸治疗糖尿病神经源性膀胱运用最多的腧穴为关元、三阴交、中极、肾俞、膀胱俞。关元是小肠的募穴，有调理三焦、温补下元之功，可协调肾与膀胱的升降气机，鼓舞膀胱气化。《备急千金要方》中提及关元治疗小便不利的作用：“胞转不得尿，刺关元”。且关元位于下腹部，位置与膀胱临近，从而发挥腧穴的近治作用；针刺关元可刺激逼尿肌收缩，促进尿液排出，减轻尿潴留。《证治准绳·杂病》中提及：“小便不通，先艾灸三阴交”。三阴交是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经交会穴。脾主运化，主统血；肾主水液代谢；肝主疏泄，调畅全身气机；故针刺三阴交能使通调三经从而疏肝健脾、益肾利水，进而调畅下焦，小便自利。中极穴是任脉与足三阴经的交会穴及膀胱的募穴。该穴有调整脾、肝、肾三脏的功能；在神经支配上，中极穴和膀胱在脊髓节段神经支配的区域有重叠的部分[15]。故中极有调畅气机、利尿通淋等功用。肾俞、膀胱俞对应的神经节段与肾、膀胱的神经节段相近，针刺此穴能兴奋自主神经、调整脏腑功能。对于不同的辨证分型，取穴也有相应规律[16]。肺肾气虚型选取主穴：委阳、气海、照海、水道，辅以肺俞、合谷、大杼；肾阳虚者加关元、命门；脾气虚型选取主穴三阴交、关元、气海等，辅以足三里、中脘、脾俞。

2.4.2 超短波治疗有研究证明人体植物神经及内脏末梢神经对超短波反应十分敏感，尤其是当植物神经功能紊乱时可调整其功能趋于正常化，具有调节神经兴奋性、减轻血管痉挛、改善微循环障碍，改善局部组织营养和功能的作用；从而起到增强尿意、增加排尿次数、增加膀胱逼尿收缩力、减少尿潴留的治疗效果[17]。由于部分患者对针灸有畏惧心理，且针刺会增加患者感染风险，因此超短波治疗更简便易行。

2.4.3 循经走罐法背部走罐法的理论依据源于《伤寒论》“五脏之腧出于背者”。督脉为阳脉之海，总督一身阳气；太阳经主诸阳之气，为六经之首；并且膀胱经与肾经相表里，背腧穴为五脏精气输注之处。此外，现代研究显示，督脉和膀胱经是交感及副交感神经中枢所在[18]。因此，循经走罐法能够疏通经络，振奋阳气，调补五脏而利关窍，助膀胱功能恢复。循经走罐法操作相对简单，更便于患者日常保健。

2.4.4 穴位贴敷将具有温阳利水、行气活血之效的吴茱萸、小茴香、乳香、没药等药物，贴敷于膀胱俞、肾俞、气海、关元、中极等通调水道的要穴；使药性透皮入络，缓缓渗透，使膀胱功能得以恢复[19]。穴位贴敷疗法作用更加持久，适合患者长期治疗。

2.4.5 艾灸及温针灸艾灸具有温经、补气、通络、消瘀的功效；艾灸的温热性刺激可以使温热能透达体表，由经络传至膀胱，促进膀胱功能的恢复。温针灸是艾灸与针刺相结合的治疗方法，通过针体将温热刺激传至穴位，可加强益气温阳、通调气机、行气利水之功[20]。因此艾灸及温针灸更适用于阳虚血瘀的患者，但在操作时应注意避免烫伤。

2.4.6 穴位注射及耳穴压豆将弥可保、维生素B1对肾俞穴进行穴位注射具有补肾气、助膀胱气化、修复受损神经的功效，效果优于肌肉注射[21]。选定耳穴肺、肾、三焦、交感、膀胱等穴位进行耳穴压豆治疗[22]，效果较好且操作简单便于临床推广。

3 小结

DNB发病机制复杂，临床症状多变，单一疗法通常难以取得满意的效果；治不得法，迁延不愈容易造成难治型尿路感染、梗阻，甚至肾衰竭等严重后果。因此需尽早对有症状的患者进行干预。通过对患者进行准确的辨证，采用中西医结合、多样化、个体化的治疗方法往往可以取得良好的治疗效果。然而现阶段DNB的临床研究仍存在诸多不足，如：尚未统一的辨证分型标准，疗效评价标准不一致，缺乏大样本、大数据分析等。因此需加强科研协作，建立统一的入组标准，辨证分型标准和近、远期评价指标，从而成立相对完善的中西医结合治疗DNB的诊疗流程。