动脉优先入路在开腹及微创胰十二指肠切除术运用的研究进展

董 烨 张昕宁 周 毅 张紫昭 黄 浩 魏志刚

1.山西医科大学研究生院，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院肝胆外科，山西太原 030001

胰腺癌发病、死亡率在国内外逐年升高。美国癌症协会统计，2020 年美国预计有57 600 人患有胰腺癌（2019 年为56 770 人）且病死率居恶性肿瘤第4 位[1]。中国癌症中心统计，2015 年胰腺癌发病率和死亡率分别居恶性肿瘤第10 位和第6 位[2]。尽管目前胰腺癌治疗理念已由过往“外科优先”转变为“多学科综合诊治”，但胰腺癌5 年生存率仍不足9%且数十年无明显改善[3]。在如今胰腺癌治疗战略层面难突破的情况下，不妨考虑进一步优化战术[4]。即对手术切除效果精益求精，以提高R0 切除率。为此国内外专家在手术入路方面做了众多改良，其中以动脉优先入路为主。

1 动脉优先入路概述

1.1 产生原因

动脉优先入路旨在手术早期游离胰周动脉，以判断肿瘤侵犯情况和可切除性。不同于标准入路从建立Kocher 切口始到处理肠系膜上动脉（SMA）和钩突周围组织为终的顺序。动脉入路的诞生源于3 个因素：①不可切除定义改变。既往观念认为，癌症一旦侵犯门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）就列为手术禁忌证。后随手术技术提高及对胰腺癌生物学特性的了解，联合静脉切除的患者与无静脉受累行标准术式的患者可有同样预后。由此认识到，肿瘤累及静脉不应视为禁忌证。相应的，动脉受累依然为手术禁忌证。②早期明确SMA 侵犯程度的渴望。随着影像学进步，通过CT 判断肿瘤可切除性总体准确率可达84.4%[5]，但随着新辅助治疗的普及，这种准确率受到影响。所以术前经新辅助治疗难以辨别可切除性及符合专家共识定义为“可能切除肿瘤”的患者，“动脉优先入路”就显得至关重要。在手术早期了解SMA 的受侵情况，利于医生对所处境地做出判断，既可避免盲目扩大手术，又可避免因保守而姑息治疗。③SMA 周围切缘是最难做到R0 切除的部位，所以其右、后面充分骨骼化对提高R0 切除率有重要意义[6]。

1.2 与钩突优先及全系膜切除理念的联系

对应标准胰十二指肠切除术（PD）沿PV/SMV 径路游离解剖，近年来除了动脉入路，还提出钩突优先及全系膜切除理念，三者间既有区别又有联系。“钩突优先”是2010 年Hackert 等[7]描述的一种PD 改良技巧，主张从钩突部着手，按照由尾到头的方向在直视下对钩突和SMA 进行解剖。“全系膜切除”则是基于2007 年Gockel 等[8]解剖研究，主张将胰头、钩突及胰颈部后方延续至主动脉及腔静脉表面纤维结缔组织完整切除的理念。“动脉入路”和“钩突优先”本质上是同一理念，共同强调钩突和SMA 的早期分离和胰腺系膜的完整切除，只是所处角度不同[9]。而“全系膜切除”则是临床上力求达到的理想结果，对于胰腺癌的根治只靠盲目扩大淋巴结的清扫范围是无效的[10]，还应该包括胰腺周围软组织和神经丛的切除[11]。动脉探查完成后，钩突优先和全系膜切除就会变得顺理成章，故前者也是后两者的必须途径[12]。

2 动脉优先入路具体类型

目前“动脉优先入路”这一术语指向性不明确，不同术者为达到动脉优先目的会采用不同手段，所以将该术语标准化很有必要。应该明确动脉优先入路是下述6 种路径的共同原则[13]。

2.1 后入路

2006 年，Pessaux 等[14]首次明确提出动脉优先概念，采用后入路分离SMA 的方法。建立扩大Kocher切口，暴露SMA 起始部，后沿着SMA 在胰头后方游离血管周围组织，直至SMA 跨越十二指肠处。李秀东等[15]将40 例行后入路PD 的患者与标准入路进行对照研究，发现后入路组可提高R0 切除率，进而延长患者生存时间。但Pal 等[16]研究表明，后入路组相较于标准组并没有降低切缘阳性率，并且术后复发率和生存情况与标准组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.2 横结肠系膜下方入路（肠系膜入路）

Weitz 等[17]描述了经横结肠系膜下方入路接近SMA 的方法。首先游离十二指肠空肠曲（DJ 曲），分离保护好SMV，后在DJ 曲右侧横结肠系膜下方切开后腹膜，暴露SMA、SMV 及其分支。沿着SMA 前面和右侧面一路向上游离至其根部。Hirono 等[18]比较研究了肠系膜入路组和标准组的临床效果和肿瘤结果，发现肠系膜入路组的术中出血量（BL）明显低于标准组，且对于可切除肿瘤R0 切除率要优于标准组，并因此延长患者生存时间。然而对于可能切除肿瘤，两组R0切除率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3 前入路

Hirota 等[19]描述了前入路。离断胃窦，打开胃结肠韧带，再向左上方牵拉残余胃暴露胰颈；将胰腺下缘向上翻起，在SMV 的左侧显露SMA，然后向上解剖以判断可切除性。Inoue 等[20]报告应用此入路的23 例患者经验发现，与常规术式治疗患者比较，前入路BL、手术时间明显降低，但二者淋巴结清扫数、R0 切除率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.4 左后入路

Kurosaki 等[21]描述了左后入路暴露肠系膜血管的方法。将近端空肠向左牵拉，暴露并离断第一、二空肠动脉；继续牵拉以充分显露并离断胰十二指肠下动脉；将SMA 向右牵拉，近端空肠向左牵拉，充分暴露SMV，离断第一空肠静脉；后沿着SMV 向上骨骼化直至与脾静脉汇合处；离断空肠，再将十二指肠从肠系膜血管后方移至右侧，暴露并离断剩余和系膜血管连接的组织。研究小组还将左后入路手术效果与标准组比较，左后入路可显著降低术后胃瘫（DGE）发生，提升3 年生存率，但两组在手术时间、BL、R0 切除率和除外DGE 的术后并发症方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.5 上入路

Shah 等[22]首次描述了上入路暴露SMA 的方法。游离肝十二指肠韧带，逐步显露肝总动脉和胃十二指肠动脉，将胰腺向足侧牵拉，然后沿着腹主动脉，从胰腺上缘和腹腔干起一路向下游离清扫周围神经和淋巴组织直到SMA 根部。

2.6 钩突内侧入路（右后入路）

Shukla 等[23]描述了该入路。游离屈氏韧带后，切断近端空肠，将近断端通过肠系膜上血管后方拉至右侧，此举有助于暴露钩突与肠系膜血管的连接。后从钩突下缘始，于SMV 后方及SMA 右侧缘由下到上逐步分离。Zhou 等[24]报告应用此入路的经验：与标准入路各项临床指标比较，差异无统计学意义（P＜0.05），说明钩突内侧入路是安全有效的入路。

3 动脉优先与标准入路比较

3.1 meta 分析

Negoi 等[25]纳入14 篇文献，合计640 例患者，发现动脉优先入路组在减少BL、降低术后并发症及改善局部复发和远处转移较标准入路组有明显优势，而R0 切除率和术后生存率两组之间比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。但该研究也存在缺陷，首先是使用不恰当的方式评价文献质量；其次大多数结果均有异质性且没有作出相应处理。Jiang 等[26]完成的meta分析认为，动脉优先入路可显著改善PD 手术效果，尤其利于延长胰腺癌患者的生存时间。但同时因SMA 周围组织的骨骼化也增加术后顽固性腹泻发生概率。此外该研究还针对不同路径进行亚组分析，发现后入路相较于另5 种入路可获得更优的临床效果。

3.2 多中心随机对照实验

Sabater 等[27]联合西班牙10 家大型医疗中心进行了标准入路和动脉优先入路的R0 切除率随机对照实验，发现尽管在理论上动脉优先入路有肿瘤学优势可提高R0 切除率，但本实验结果显示两组R0 切除率和术后并发症比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

4 动脉优先入路的选择

PD 在切除范围和重建方式方面已逐渐达成共识，但入路个体化选择尚无统一意见。对于可能切除胰腺肿瘤，需通过术前影像诊断明确肿瘤大小、位置、血管侵犯情况后，结合各具体入路的优缺点（见表1）、患者一般情况及术者熟悉程度，完成手术入路的个体化选择。

5 微创平台动脉优先入路的运用

1994 年Gagner[31]完成世界首台腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）后，由于难度巨大使其发展受限。后随着腔镜器械进步及医生经验增加，LPD 在围术期效果、长期生存等方面与开腹比较，差异无统计学意义（P＜0.05）[32]。目前LPD 多采用与开腹手术一致的标准入路，按照从上到下、从前至后沿着PV-SMV 径路进行分离探查，将SMA 与钩突处理这一关键难点放至最后。这样做的缺点：一方面是标准入路本身所带来的，离断胰颈后才处理SMA，若动脉受到侵犯则无法回头，只能姑息切除；另一方面是腔镜相对于开腹灵活度受限所引起的，一旦出血难以控制，极易中转开腹。

但腔镜也有自身优势：①可进入狭小空间，获得开腹手术无法比拟的手术视野；②独特的足侧及背侧视角，可从后方与侧方解剖显露SMA；③放大作用，可使术野更清晰、操作更精细。将动脉优先理念与腔镜结合可取长补短。优先处理动脉，可先行控制胰头血供，显著减少术中出血，这可弥补腔镜下止血能力弱的缺点。而胰腺作为后腹膜器官，开腹视角为由上至下，想要暴露动脉血管必须大幅度游离结肠肝曲，而腔镜可通过改变视角和平面小范围游离即可，做到最大限度的动脉优先。

表1 动脉优先入路各类型优缺点

5.1 后入路

Gumbs 等[33]首次行后入路完成35 例LPD，临床效果与开腹手术类似，其认为后入路LPD 是安全可行的。近年来，国内专家在后入路基础上加入自己的经验，形成一系列规范简化的流程和技巧。张宇华等[34]提出“反S 路径+后入路SMA 显露”，其将LPD 术区分为胰上、胰前、胰后及胰头钩突区四部分，结合后入路显露SMA 的手法，增加了胰腺钩突系膜切除的完整性，之后按照反S 路径顺序完成切除。从而使手术思路合理清晰，既缩短手术时间，又利于提高R0 切除率。

5.2 钩突内侧入路

Pędziwiatr 等[9]报道了12 例钩突优先入路与标准入路的比较结果，研究表明两组在手术时间、BL、术后并发症和住院时间方面比较，差异无统计学意义（P >0.05），R0 切除率也相似，但钩突优先入路淋巴结清扫数目更多，对SMA 及钩突系膜处理更彻底。故认为钩突优先入路LPD 是可行的，但结论尚需多中心大样本随机对照实验的进一步研究来支撑。

5.3 右下后入路

王小明等[35]利用腔镜特点，提出一种适合腔镜下操作的动脉先行路径，即右下后入路。提起横结肠系膜后，在十二指肠下曲处打开后腹膜进入胰后区进行SMA 的探查。随后又将右下后入路和标准入路进行比较，结果表明右下后入路可以显著缩短手术时间，更早实现腹主动脉旁淋巴结的活检及SMA 的探查，优化了手术流程。

综合上述非随机对照研究，动脉优先LPD 不增加并发症发生率，且手术时间更短、出血量更少、R0 切除率高。但LPD 仍是目前难度最大的手术之一，动脉优先无疑增加了学习曲线克服的难度，这也导致动脉优先LPD 的运用仅局限在少数大型胰腺中心。所以动脉入路LPD 的安全性与可行性尚需多中心大样本实验证实。

6 展望

胰腺癌因其早期诊断困难，极易向外侵袭，素有“癌中之王”称号，对于它的有效治疗是世界上亟待解决的难题之一。目前通过手术入路的优化，以提高R0切除率实属无奈之举。根本上还是由于胰腺癌的治疗难以突破，需要对手术效果的精益求精来提升患者生存情况。近年来逐渐兴起的多学科综合诊治可能是一条希望之路，多种治疗手段的结合利于提升胰腺癌的整体治疗效果。此外，胰腺癌的基础研究可能为其早期诊断和靶向治疗提供支持。