桡侧辅助钢板治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折的临床效果分析

王彬 付备刚 王秀会 李卓凯 陈诚 夏胜利

【摘要】 目的：探讨桡侧辅助钢板联合掌侧锁定钢板在内固定治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折的临床效果。方法：选取2019年1月-2020年2月本院的外侧柱不稳定型桡骨远端骨折患者48例。将患者随机分为A组（n=30）和B组（n=18）。A组采用掌侧T型锁定钢板治疗，B组采用桡侧辅助钢板联合掌侧T型锁定钢板治疗。分析手术前后影像学指标及术后患者腕关节活动度、Gartland-Werley评分。结果：两组术后1个月的尺偏角比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1个月的掌倾角，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，A组的优良率为90.0%，与B组的94.4%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，两组的桡偏、尺偏活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组背伸、掌屈、旋前、旋后的活动度均明显优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组有4例患者术后出现骨折复位丢失;B组术后复查未见明显复位丢失，但有1例术后出现桡神经浅支牵拉伤，虎口区麻木，口服弥可保2周后症状消失。结论：采用桡侧辅助钢板联合掌侧锁定钢板可有效治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折，重建桡骨远端正常解剖并實现骨折的坚强固定、避免术后复位丢失，便于患肢的早期功能锻炼，疗效较单掌侧钢板螺钉内固定治疗更为显著。

【关键词】 桡骨远端骨折 掌侧锁定钢板 桡侧辅助钢板 外侧柱不稳

Clinical Efficacy Analysis of Radial Assistant Plate in the Treatment of Distal Radial Fractures with Unstable Lateral Column/WANG Bin， FU Beigang， WANG Xiuhui， LI Zhuokai， CHEN Cheng， XIA Shengli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of radial auxiliary plate combined with volar locking plate internal fixation in the treatment of unstable distal radius fractures of lateral column. Method： A total of 48 patients with lateral column unstable distal radius fractures in our hospital from January 2019 to February 2020 were selected. Patients were randomly divided into group A （n=30） and group B （n=18）. Group A was treated with volar T-type locking plate， and group B was treated with radial auxiliary plate combined with volar T-type locking plate. Imaging indexes， wrist range of motion and Gartland-Werley score were analyzed before and after surgery. Result： There was no significant difference in ulnar declination angle between the two groups 1 month after surgery （P>0.05）. There was significant difference in palmar angle between the two groups 1 month after surgery （P<0.05）. 3 months after surgery， the excellent and good rate of group A was 90.0%， compared with 94.4% of group B， the difference was not statistically significant （P>0.05）. 3 months after surgery， there were no significant differences in radial deviation and ulnar deviation activity between the two groups （P>0.05）. The range of motion of dorsal extension， palm-flexion， pronation and supination in group B were significantly better than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group A， 4 patients showed loss of fracture reduction after operation. Postoperative reexamination of group B showed no obvious reduction loss， but there was 1 patient with superficial radial nerve pull injury and numbness in the mouth area， and the symptoms disappeared 2 weeks after oral administration of microrba. Conclusion： The radial auxiliary plate combined with the volar locking plate can effectively treat the unstable distal radius fracture of the lateral column， reconstruct the normal anatomy of the distal radius and achieve the strong fixation of the fracture， avoid postoperative reduction and loss， facilitate the early functional exercise of the affected limb， and the effect is more significant than the treatment of the single volar plate and screw internal fixation.

[Key words] Distal radius fractures Volar locking plate Radial assistant plate Unstable lateral column

First-author’s address： Shanghai University of Medicine & Health Sciences Affiliated Zhoupu Hospital， Shanghai 201318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.015

腕关节是人体精细动作完成的重要部位，同时腕关节也是脆弱的，桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6[1]，是最常见的上肢骨折。目前治疗桡骨远端骨折的主流方案是掌侧入路复位锁定板内固定[2]。笔者在治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折时发现，由于骨折块粉碎严重，采用掌側T型锁定钢板内固定无法有效支撑外侧柱，术后骨折移位风险高，术后多需石膏外固定以避免复位丢失，影响患肢早期功能锻炼，进而降低腕关节功能恢复水平。因此，对于外侧柱不稳定型桡骨远端骨折，桡侧辅助钢板联合掌侧T型锁定钢板可在稳定桡骨远端中间柱的情况下牢固固定桡侧柱骨块，对抗肱桡肌拉力，有效支撑腕关节关节面，避免术后骨折复位丢失，有效维持桡骨长度、掌倾角及尺偏角，术后可早期功能锻炼，更好地恢复腕关节功能。为探讨桡侧辅助钢板联合掌侧锁定钢板内固定治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折的临床效果，笔者选取2019年1月-2020年2月本院的外侧柱不稳定型桡骨远端骨折患者48例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年2月本院的外侧柱不稳定型桡骨远端骨折患者48例。纳入标准：术前常规行腕关节X线及CT检查明确骨折移位情况，所有患者桡骨远端桡侧柱不稳定，骨折粉碎，桡偏移位明显;患者术后均获随访，随访时间3～15个月，平均（6.0±1.2）个月;两组患者术后均未予石膏或支具制动。排除标准：开放性桡骨远端骨折;闭合性桡骨远端骨折但AO分型非C2、C3型。将患者随机分为A组（n=30）和B组（n=18）。患者均知情同意，该研究已由伦理学委员会批准。

1.2 方法 A组采用掌侧T型锁定钢板治疗，患者仰卧于手术台，患肢外展并置止血带，予以患者臂丛麻醉或全麻。取腕掌侧Henry切口（图1a），经桡侧腕屈肌和桡动脉间隙进入（图1b），切开旋前方肌后显露骨折断端，直视下手法复位骨折，克氏针临时固定，透视见骨折对位满意，关节面平整，掌倾角、尺偏角和下尺桡关节恢复正常解剖关系，安置桡骨远端掌侧解剖型钢板并固定，透视满意后逐层缝合伤口。B组采用掌侧T型锁定钢板联合桡侧辅助钢板内固定治疗，掌侧T型锁定钢板治疗同A组，在安置好掌侧钢板后再予游离部分肱桡肌止点，松解桡骨茎突处束缚肌腱的韧带组织，给予拇长展肌腱足够的活动空间（图1c），在桡骨远端桡侧安置桡侧解剖型钢板并予螺钉固定。再次透视确认钢板螺钉位置满意（图2），被动活动腕关节见骨折固定牢靠，拇长展肌腱活动无阻碍，冲洗伤口后逐层缝合并包扎。

1.3 观察指标及判定标准 术后早期即开始指导患者行功能康复锻炼，随访并记录患者腕关节疼痛及功能恢复情况。（1）比较两组术后1个月的掌倾角、尺偏角。（2）比较两组腕关节功能评分结果，术后3个月采用Gartland-Werley腕关节评分标准，该评分主要内容包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症、关节炎改变等，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差[3]。（3）比较两组腕关节活动范围，术后3个月，随访测量患者腕关节活动范围。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男12例，女18例;平均年龄（62.4±8.9）岁;左侧11例，右侧19例;AO分型：C2型21例，C3型9例;术前掌倾角-36.2°～30.8°，平均（-3.6±18.7）°;尺偏角-9.1°～29.8°，平均（12.9±8.6）°;桡骨短缩10～18 mm，平均（11.0±2.1）mm;伤后至手术时间2～5 d，平均（3.5±0.7）d;30例均为新鲜闭合性骨折。B组男8例，女10例;平均年龄（60.1±9.4）岁;左侧7例，右侧11例;AO分型：C2型10例，C3型8例;术前掌倾角-31.9°～34.3°，平均（-1.4±16.5）°;尺偏角-8.0°～32.3°，平均（13.5±9.0）°;桡骨短缩10～18 mm，平均（12.1±1.9）mm;伤后至手术时间2～5 d，平均（3.7±0.9）d;18例均为新鲜闭合骨折。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后1个月的掌倾角、尺偏角比较 术后1个月，A、B两组掌倾角及尺偏角恢复满意，均在正常范围内。两组术后1个月的尺偏角比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1个月的掌倾角，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组Gartland-Werley评分结果比较 术后3个月，A组的优良率为90.0%，与B组的94.4%比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组腕关节活动度比较 术后3个月，两组的桡偏、尺偏活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组背伸、掌屈、旋前、旋后的活动度均明显优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 典型病例 B组中1例患者，60岁女性，因外伤致右腕肿痛2 h入院，诊断为右桡骨远端骨折，C2型，行桡侧辅助钢板联合掌侧T型锁定钢板手术治疗，术后腕关节功能恢复满意，见图3。

2.6 两組术后并发症发生情况 A组有4例患者术后出现骨折复位丢失;B组术后复查未见明显复位丢失，但有1例术后出现桡神经浅支牵拉伤，虎口区麻木，口服弥可保2周后症状消失。由于随访时间尚短，目前未见明显创伤性关节炎或肌腱粘连发生。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折特点 距桡骨远端关节面3 cm内的骨折称为桡骨远端骨折，该部位骨折发病率高。瑞士AO学组的Daniel等[4]在1996年首先提出桡骨远端的三柱理论，桡骨远端分为内侧柱、中间柱和外侧柱。内侧柱即尺侧柱，由尺骨茎突组成，是前臂和腕部的旋转轴;中间柱由月状窝及桡骨半月切迹组成，起传导应力作用，是桡骨远端稳定的基础;外侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成，可支撑腕骨并为关节囊内韧带提供附着点。由于桡骨远端存在尺偏角，手舟状骨在关节面上受到的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏，因此，要稳定外侧柱最好的方法是支撑侧方皮质。月状窝及桡骨半月切迹组成中间柱，是桡骨稳定的基础，中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，伴有背侧粉碎性骨折，直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱。掌侧入路行锁定钢板内固定基本可达到稳定中间柱的效果。对桡侧极不稳定的桡骨远端骨折患者，采用经掌侧入路行锁定加压钢板治疗并不能有效阻止骨折部位发生移位[5]。桡骨远端在骨折发生时有部分松质骨压缩变形，即使在术中复位满意，后期也存在复位丢失的风险[6]。无论掌侧钢板或背侧钢板，其对桡骨外侧柱侧方皮质的支撑效果都欠佳，对于桡骨茎突处骨折块的固定效果不理想。Taylor等[7]认为，桡侧附加小接骨板直接固定桡背侧骨块的强度明显高于掌侧锁定钢板（P<0.05）。

3.2 桡侧辅助钢板联合掌侧解剖钢板治疗桡骨远端骨折 治疗桡骨远端不稳定骨折的传统方法为掌侧入路锁定钢板，但对于极度桡偏型桡骨远端骨折，该型骨折多为桡侧柱粉碎，由于桡腕关节面的压缩和肱桡肌牵拉所致的翻转移位，T型板横臂上的锁定螺钉不能对全部，尤其是桡侧骨块实现精确固定，达不到“Fragment specific fixation”标准[8]。Blythe等[9]通过尸体研究发现，单独掌侧钢板在稳定性与抗疲劳性方面要明显弱于双钢板。Brandon等[10]研究了单一掌侧钢板在治疗AO分型C3型骨折中，术后出现骨折复位丢失的病例占比达10.4%。本研究A组中30例患者术后出现骨折复位丢失病例达4例。桡侧辅助钢板联合掌侧解剖钢板可在有效固定中柱的基础上，有效固定桡侧柱，既中和肱桡肌的牵拉作用，阻止桡骨茎突骨折块向桡侧及近端移位，又与掌侧钢板螺钉对中柱骨折块进行交叉固定，大大提高了固定效果。张俊等[11]采用掌侧T型钢板联合桡骨茎突钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折24例，术后腕关节功能恢复良好。

对于简单的A、B型骨折，掌侧钢板可在稳定中间柱的情况下兼顾外侧柱，从创伤和经济成本方面考虑可不予桡侧钢板行阻挡。笔者认为外侧柱不稳定型桡骨远端骨折，该类型骨折多为C型骨折尤其C2、C3型，外侧柱稳定性丧失，远端骨块明显桡偏不稳，是使用掌桡侧双钢板固定较好的适应证。李省伟[12]于2012年3月-2017年10月采用掌侧入路掌桡侧双钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，术中可充分暴露骨折，安全可靠，术后优良率较高，值得临床推广。黄超等[13]为探讨应用掌桡侧锁定钢板经桡掌侧入路固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，于2008年4月-2012年6月对该院40例桡骨远端粉碎性骨折采用桡掌侧入路切开复位掌桡侧双钢板固定治疗，术后随访1年，40例患者均未出现伤口感染、骨不连、正中神经卡压等并发症。根据Dienst功能评定标准，优30例，良6例，可3例，差1例，优良率达90%。故他们认为，桡掌侧入路应用掌侧锁定钢板和桡侧锁定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折固定牢固，有效避免复位后骨折再移位、角度丢失等风险，是治疗复杂桡骨远端骨折的有效方法。Jacobi等[14]采用掌桡侧双钢板技术治疗复杂桡骨远端骨折，有效实现了桡骨远端关节内骨折的解剖复位和有效固定，获得了满意的临床和放射学结果。近来亦有学者报道将钢板放置在桡骨远端桡侧可以稳定桡侧柱，李孝新等[15]采用掌侧入路双柱钢板内固定治疗桡骨远端Mayo Ⅳ型即桡舟月关节粉碎骨折，具有良好的临床效果。对于背侧粉碎的桡骨远端骨折，有学者建议行掌背侧双钢板固定。郑国庆等[16]比较了掌背侧双钢板与掌侧单钢板固定治疗合并背侧移位的桡骨远端骨折，结果显示掌背侧钢板手术既解决了单掌侧入路无法复位固定背侧骨块，又解决了单背侧钢板导致肌腱刺激等并发症问题。

3.3 掌桡侧双钢板内固定治疗桡骨远端注意事项及并发症探讨 在行掌桡侧双钢板治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折时，笔者均采用了Herry切口，该切口优势在于：（1）显露充分，既可暴露桡骨远端掌侧面，又可在适当剥离肱桡肌止点后暴露桡侧面;（2）创伤小，不需再行桡侧切口，避免损伤桡神经浅支。手术操作中同时须注意保护正中神经及其掌皮支。正中神经掌皮支在腕上5 cm由正中神经发出，通常沿桡侧腕屈肌腱尺侧下行。术中安置桡侧辅助钢板时须对肱桡肌止点行部分剥离，并打开桡骨茎突处束缚肌腱的韧带组织，并将桡侧钢板适当偏掌侧放置，给予拇长展肌腱充分空间以避免术后出现粘连或肌腱激惹。

桡骨远端骨折术后常见并发症有：骨折复位丢失、肌腱粘连、神经损伤、创伤性关节炎等。骨折复位丢失与术中内固定不牢靠及骨质疏松关系密切[17]。Schneeberger等[18]认为，对于C3型骨折，植骨有助于降低术后骨折复位丢失概率。本研究两组患者均未行植骨处理，但桡侧钢板螺钉的存在除增加骨折块稳定性外，同样有植骨作用存在，也在一定程度上降低了骨折复位丢失概率。祝浩刚等[19]研究显示，术后早期进行功能锻炼的患者并不会由于关节活动导致复位失败率增加，反而有助于避免关节粘连、骨化性肌炎、创伤性关节炎等并发症的发生，因此提倡患者早期康复锻炼。掌桡侧双钢板治疗极度桡偏型桡骨远端骨折，因固定牢固，术后可不予外固定，早期即可进行功能锻炼，相较于掌侧单钢板固定能有效减少并发症发生率。当然，不可否认的是，因双钢板导致术中创伤大，对腕部神经及肌腱的损伤可能较单钢板增加，且会增加患者的经济负担。本次研究B组中有1例患者术后出现虎口区麻木，考虑术中牵拉致桡神经浅支损伤。本次研究病例数及随访时间有限，目前未发现桡侧钢板致术后出现明显拇长展肌腱粘连或疼痛发生，但远期疗效有待于进一步随访;本研究采用钢板螺钉由贝思达公司提供桡骨远端锁定加压钢板，白金喜等[20]曾对比研究普通钢板及斜T型锁定加压钢板在治疗桡骨远端骨折时，斜T型钢板疗效明显优于普通钢板。钢板方面远期可设计更符合国人解剖学特点的桡侧钢板，并将钢板远端设计成渐薄型，在稳定支持的前提下进一步减少对肌腱的激惹[21]。

综上所述，在治療外侧柱不稳定型桡骨远端骨折中，与单掌侧锁定钢板内固定相比，桡侧辅助钢板联合掌侧T型锁定钢板可在稳定桡骨远端中间柱的情况下牢固固定桡侧柱骨块，对抗肱桡肌拉力，避免术后骨折复位丢失，术后可早期功能锻炼，更好地恢复腕关节功能，是临床上治疗外侧柱不稳定型桡骨远端骨折的有效方法。

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（收稿日期：2021-06-07） （本文编辑：姬思雨）