鹦鹉热衣原体重症肺炎1例

郭 瑛，周 燕，杜晓红

社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的常见感染性疾病，尽管抗感染药物发展及治疗手段不断进步，但其病死率并没有显著下降，普通病房患者和入住ICU患者的死亡率分别高达12%和40%[1]。我国成人CAP流行病学调查结果表明，肺炎支原体和肺炎衣原体是引起CAP的重要病原体[2]。虽然目前病原体的检测手段越来越多，但仍有很大一部分CAP患者不能明确病原，而对于重症CAP患者来说，延迟治疗显著增加病死率。本文介绍1例广谱抗菌药物联合经验治疗效果差的重症CAP患者，后通过二代测序（NGS）明确为鹦鹉热衣原体肺炎的病例，以期为临床提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般情况

患者男，68岁，因“发热7 d，伴咳嗽、咯痰、气短3 d”于2019年9月5日入内蒙古医科大学附属医院呼吸与危重症医学科。7 d前患者无明显诱因出现乏力、周身肌肉酸痛，自行口服感冒灵颗粒，自觉上述症状好转后停药。5 d前患者出现恶心、并伴有喷射样呕吐1次，呕吐物为黄绿色胃内容物，未予以重视，4 d前再次出现上述症状，就诊于当地医院，门诊查头颅CT及腹部CT未见明显异常，当晚出现发热，最高体温可达39.0 ℃，考虑为急性胃肠炎，针对“胃肠炎”治疗，体温未下降。3 d前患者就诊入住当地医院，胸部CT示右肺下叶实变，给予静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦联合莫西沙星治疗3 d，呕吐好转，仍持续发热。患者气短呈进行性加重，伴咳嗽、咯黄色脓痰，量多，不易咯出，为进一步治疗收入我院。入院查体，体温38.5 ℃，脉搏66次/min，呼吸20 次/min，血压129/68 mmHg。口唇发绀，双肺呼吸音弱，可闻及散在湿啰音，右肺下为著。患者既往高血压病史9年、糖尿病病史5年。初步诊断为CAP。

1.2 辅助检查

入院当天给予吸氧4 L/min，经皮氧饱和度为86.4%。白细胞计数9.30×109/L，中性粒细胞占比0.896，C反应蛋白（CRP）193.0 mg/L，红细胞沉降率25 mm/1 h；降钙素原（PCT）0.581 μg/L，N-端脑钠肽前体2 322 ng/L；钾离子2.72 mmol/L；丙氨酸转氨酶45.2 U/L；天冬氨酸转氨酶42.0 U/L，白蛋白25.0 g/L，肌酐46.0 μmol/L。胸部增强CT示左肺上叶及右肺下叶大片实变影，呈蜂窝状改变。见图1。考虑肺部感染诊断明确。

1.3 治疗与转归

在留取痰和血培养后，使用头孢哌酮-舒巴坦钠3 g，1次/8 h联合莫西沙星0.4 g/d静脉滴注进行抗感染治疗。治疗3 d，患者如厕后气急加重，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，出现急性呼吸窘迫综合征，使用无创呼吸机辅助通气，仍呼吸急促，35～40 次/min，病情危重，转入ICU。患者当日体温38.7 ℃，白细胞计数8.79×109/L，中性粒细胞占比0.851，CRP 186.9 mg/L，PCT 0.400 μg/L。考虑患者感染未好转，病原体未明确，调整抗菌药物治疗方案亚胺培南-西司他丁钠1 g，1次/8 h，利奈唑胺600 mg，1次/12 h静脉滴注及奥司他韦75 mg，1次/12 h鼻饲；同时给予对症支持治疗。期间，查患者呼吸道病原体 IgM 抗体（含嗜肺军团菌、肺炎支原体、立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）均阴性，H7亚型禽流感病毒抗原阴性，痰及血中细菌、真菌培养均为阴性。9月6日行支气管镜下肺泡灌洗，取支气管肺泡灌洗液送细菌培养及病原体NGS，9月10日报告检出鹦鹉热衣原体（衣原体属序列数1 051，鹦鹉热衣原体序列数717）。9月5—10日患者仍高热，经抗感染治疗后白细胞计数、中性粒细胞占比、CRP、PCT下降，但仍高于正常值，反复出现呕吐并肝功能异常，天冬氨酸转氨酶 72.0 U/L，丙氨酸转氨酶62.6 U/L，乳酸脱氢酶 457.0 U/L，感染未得到控制。进一步追问病史，患者为农贸市场商贩，平日可接触到活禽和猪，但结合患者临床表现及支气管肺泡灌洗液的检测结果，可确诊为重症鹦鹉热衣原体肺炎。于9月10日停用亚胺培南-西司他丁、利奈唑胺及奥司他韦，换用盐酸多西环素0.1 g，1次/12 h，静脉滴注联合莫西沙星0.4 g，1次/d，静脉滴注治疗。调整方案第2日患者无间断发热，咳嗽、咯痰症状逐渐好转。继续抗感染治疗，9月17日停用呼吸机，白细胞计数4.13 ×109/L，CRP 9.6 mg/L。复查胸部CT可见肺部阴影较前明显吸收（图1），患者病情好转出院。1个月后随访，患者一般情况良好，未出现复发。

图1 鹦鹉热衣原体重症肺炎治疗前后胸部CT影像Figure 1 Chest CT images before and after treatment in a case of severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci

2 讨论

鹦鹉热衣原体是一种专性胞内寄生的革兰阴性病原体，依据外膜蛋白ompA可分为10种基因型，分别为A～G、E/B、M56及WC[3]，不同基因型对宿主亲和力及毒力也有所不同，其中A型和E型可感染人类[4]。近年有文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占CAP的1%[5]。鹦鹉热衣原体传播可由人直接吸入或间接接触疫鸟呼吸道分泌物、干性粪便的气溶胶或羽毛灰尘而引起感染，但人与人之间传播非常少见。病原体进入人体后，先进入肝脾的单核、巨噬细胞进行增殖，再经血液进入肺和其他器官，可引起呼吸道感染，也可引起呼吸道为主的全身感染。潜伏期通常为5～14 d。

鹦鹉热衣原体感染临床表现无明显特异性，变异范围大。发病初期可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难；或以肺部受累为主要表现，1周左右可出现咳嗽、咯少量黏痰或痰中带血。病原体侵及肺部引起小叶性或间质性肺炎；侵及肝脏可出现局部坏死，脾可肿大；心、肾、神经系统以及消化道均可受累出现相应症状，还可能导致贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、便秘和腹泻等，中枢神经系统也会受累[6]。病程通常持续10～14 d；严重者可能会持续3～7周。鹦鹉热衣原体肺炎患者胸部X线表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶；高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节及磨玻璃影，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液，病灶皆单发[7]。鹦鹉热衣原体患者多数外周血白细胞计数正常，红细胞沉降率增快；也有患者白细胞计数增高，提示可能同时伴有其他细菌感染。有些患者可能出现肝酶异常、血尿素氮/肌酐升高和低钠血症[8]。患者以流感样症状首发，后期出现呕吐、重症肺炎及肝功能异常等表现，其临床症状与实验室检查均无特异性，极易误诊为其他细菌感染性肺炎。

目前，鹦鹉热衣原体可通过培养，血清学试验、PCR等方法检测，这些方法在检测时间、阳性率和特异性方面存在局限。近年来，NGS检测技术不基于培养，直接从临床标本中提取全部微生物的DNA，快速、高效、灵敏度高、病原体覆盖广，极大程度地避免漏检，在新型或罕见病原体感染方面表现出明显优势，已成为病原学检测的有力手段。在呼吸道感染中，NGS已用于多种呼吸道标本检测，包括痰、咽拭子、肺泡灌洗液等，并表现出良好的诊断性能[9-10]。本患者入院后行血、痰培养，结果均未培养到明确的病原体，初期使用多种广谱抗菌药物治疗失败，及时进行支气管肺泡灌洗液NGS，检出鹦鹉热衣原体，明确诊断，后续治疗顺利。

由于鹦鹉热衣原体缺乏细胞壁，β内酰胺类抗生素无效。治疗首选细胞内活性高的四环素类药物[11-12]。轻中症患者可使用多西环素0.1 g，口服或者静脉滴注，每日2次；重症患者可使用4.4 mg/kg，分2次使用，静脉滴注。通常患者在用药后48 h之内退热。大环内酯类可作为替代治疗，尤其可在儿童中使用，但对重症病例及妊娠期妇女疗效较差[13]。氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星和莫西沙星）体外试验有抗鹦鹉热衣原体的活性，但与四环素及大环内酯类药物相比活性弱，其临床疗效有待进一步确定[14]。抗菌药物使用疗程推荐10～21 d，以保证疗效、防止复发。感染后患者仅可获得部分、暂时的免疫力[15]。患者入院时使用莫西沙星，治疗效果不理想，分析原因：可能为其他病原体引起的混合感染，且该病原菌对多西环素敏感，而对莫西沙星不敏感，或者出现耐药的情况。在确诊为鹦鹉热衣原体肺炎后，使用多西环素联合莫西沙星抗感染，两种抗菌药物作用于病原体不同的靶点，通过不同的作用机制协同治疗，取得明显的疗效。

鹦鹉热衣原体感染患者由于临床症状无特异性而不易识别，诊断延迟和不恰当的治疗方案是影响患者预后重要因素。对于重症CAP患者，经验治疗效果差的应及时行NGS，尽早确定病原体，指导临床用药。如有明确的鸟类及活禽类暴露史，有助于诊断。早期使用NGS检测方法，可及时诊断并开始恰当的治疗，降低患者病死率，提高患者生存质量。