鹦鹉热衣原体肺炎特征的临床研究

张亭亭，郭伟，王帝，金朋，方园，叶婷婷

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)南区重症医学科，合肥 230001

鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%[1]，患者可表现为急危重症、预后差；如治疗不及时，病死率可高达20%；但如得到及时治疗，病死率可降低至约1%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎诊断除流行病学史外，临床表现与其他社区获得性肺炎较难鉴别，易导致误诊和漏诊[3-4]。近年来，随着宏基因组二代测序(mNGS)技术广泛应用于临床，鹦鹉热衣原体肺炎的确诊率得到显著提高[3]，早期治疗使治愈率得以大幅度提升。本研究分析鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床特点、诊断及治疗措施等资料，为提高临床医师对鹦鹉热衣原体肺炎认识提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)2019年8月至2022年1月诊治的17例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料。鹦鹉热衣原体肺炎诊断及分型标准[4-5]为，肺炎相关临床表现及下列任何一种实验室检查阳性：(1)在呼吸道标本中检测出鹦鹉热衣原体；(2)间隔时间血清抗体检测，鹦鹉热衣原体特异性免疫球蛋白(Ig)G抗体滴度升高≥4倍；(3)血清鹦鹉热衣原体特异性抗体IgM≥1∶16；(4)mNGS检测出鹦鹉热衣原体核酸序列。本组患者均在肺泡灌洗液或血浆中通过mNGS检测出鹦鹉热衣原体核酸序列。本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准(编号：2022-RE-187)。

1.2 观察指标 记录17例患者的人口学特征、禽类接触史、症状、体征、肺部CT影像学表现、外周血白细胞(WBC)、中性粒细胞占比、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血红细胞沉降率(ESR)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、钾、钠、D-二聚体、治疗方案、临床转归等。

2 结果

2.1 患者临床资料

2.1.1 一般资料 17例患者中，男性7例，女性10例，年龄(60.1±11.9)岁。其中11例有明确的鸽子、鹦鹉、鸟、鸭等禽类或其粪便接触史，伴发症有：高血压6例、精神疾病史2例、冠心病2例；既往均无呼吸系统疾病史。

2.1.2 临床症状及体征 入院时，17例患者均出现高热伴呼吸困难，体温最高达40 ℃；14例(82.4%)患者出现咳嗽，以干咳为主；3例(17.6%)患者意识模糊、反应迟钝。3例(17.6%)并发感染性休克。见表1。

表1 鹦鹉热17例患者临床特征、治疗及转归

2.1.3 实验室检查 入院时，有3例(17.6%)患者白细胞升高，均合并有细菌感染，且该3例患者均死于严重呼吸衰竭。14例(82.4%)患者中性粒细胞占比升高、17例(100.0%)患者CRP均升高，15例(88.2%)患者PCT升高，16例(94.1%)患者ESR加快。4例(23.5%)患者出现低钾血症(血钾 2.63～3.25 mmol/L)，6例(35.3%)低钠血症(血钠127～134 mmol/L)，10例患者出现ALT(67～312 IU/L)及AST(50～403 IU/L)升高。17例患者入院时中性粒细胞占比、CRP、PCT、ESR、AST及血钠、血钾较出院或死亡时的结果差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 17例患者实验室检查结果

2.1.4 肺部影像学表现 入院时，17例患者肺部CT检查发现，所有患者均表现为斑片状影，病灶位于下肺多见，双下肺均有病灶发现13例(76.5%)，有2例(11.8%)表现为下肺实变；8例(47.1%)有胸腔积液，见表3。典型病例影像学资料见图1。

表3 17例患者肺部CT影像学表现

图1 鹦鹉热衣原体肺炎典型病例影像学资料：A、B为入院时肺部影像结果，双肺大片状、斑片状致密影，左肺为著，左侧胸腔积液；A1、B1为入院第4天，米诺环素+莫西沙星治疗3 d，复查肺部CT较前好转;A2、B2为入院第14天，经治疗好转出院，肺部CT示左上肺实变影较前吸收；出院后口服米诺环素1周。A3、B3为病程第25天随访复查肺部影像结果，肺部病变完全吸收

2.1.5 治疗 17例患者中，10例(58.8%)患者予以无创机械通气或高流量湿化氧疗后呼吸困难好转，4例(23.5%)患者行气管插管、有创机械通气治疗，2例(11.8%)患者接受静-静脉体外膜肺氧合(ECMO)治疗。17例患者中，4例(23.5%)患者予以莫西沙星/左氧氟沙星联合米诺环素治疗，8例(47.1%)给予莫西沙星或联合除米诺环素外的其他抗菌药物治疗，3例(17.6%)给予米诺环素/替加环素药物治疗或联合除莫西沙星以外抗菌药物治疗，2例(17.6%)给予阿奇霉素联合除莫西沙星、米诺环素类以外抗菌药物治疗。

2.1.6 转归 17例患者中，3例(17.6%)患者因合并肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、烟曲霉感染，死亡；余14例(82.4%)患者好转出院。14例患者出院前复查肺部CT，10例(71.4%)患者见遗留纤维条索影，3例(21.4%)可见支气管扩张，1例(7.1%)肺部病变完全吸收(病程25 d)。

2.2 mNGS 本研究中17例鹦鹉热衣原体感染患者均送检常规病原学检查及mNGS病原体检测。17例感染患者均通过mNGS技术诊断检测出鹦鹉热病原体，15例患者行肺泡灌洗液检测，2例患者行血液检测；常规病原学检查未检出鹦鹉热衣原体感染。

3 讨论

鹦鹉热是一种人畜共患病，鹦鹉热衣原体可广泛存在于鹦鹉、鸽子等鸟类及鸡、鸭等家禽及其粪便中。然而，鹦鹉热衣原体感染的临床报道较少，这是受限于既往临床检测方法[1-3]。人类多通过吸入受感染鸟类或家禽的排泄物中鹦鹉热衣原体污染的气溶胶而感染鹦鹉热[1]，一旦呼吸道标本检测出鹦鹉热衣原体核酸序列就需要考虑鹦鹉热衣原体感染可能[4]。Chau等[6]报道，有超过10%的鸡、近40%的鸭及超过30%的鸽子携带鹦鹉热衣原体，接触鸟类或家禽是鹦鹉热发病的主要危险因素。

3.1 临床表现 本组资料显示，17例患者中，11例患者有明确的鸟类、家禽或其分泌物接触史，另外6例患者无法追溯到相应接触史；提示鸟类、家禽及其排泄物接触史，或含有鹦鹉热衣原体的气溶胶暴露史是感染鹦鹉热衣原体的主要危险因素。鹦鹉热衣原体肺炎好发于50岁以上女性。本研究发现，17例患者中有13例(占76.5%)大于50岁，女性10例(占58.8%)，这可能与我国女性接触家禽机会更多有关。鹦鹉热是一种全身性疾病，轻症患者可以仅有上呼吸道感染或流感样症状，严重者可出现呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[7-8]。本组17例患者中，临床症状均有高热、咳嗽，35.3%患者伴咳痰；还可以伴有乏力、头晕、头痛及肌肉酸痛等症状。有3例患者入院时即出现感染性休克及多器官功能衰竭。

鹦鹉热衣原体肺炎患者的血WBC正常或稍高，CRP、PCT等升高[1]。本组17例患者中，14例(82.4%)入院时血WBC正常；3例患者入院时病情危重，且伴细菌或真菌感染，白细胞显著升高可能与继发细菌或真菌感染有关。17例患者入院时，血CRP、PCT、ESR均增高，经有效治疗后逐渐恢复。入院时可出现肝功能异常(AST升高)、电解质紊乱(低钠、低钾血症)，可在有效治疗后好转。

3.2 影像学表现 鹦鹉热衣原体肺炎的影像学表现差异较大，Beeckman等[9]报道鹦鹉热衣原体肺炎的病灶多见于肺上叶，随病情加重，可累及双肺。Branley等[10]也报道，超过80%的鹦鹉热衣原体肺炎患者肺部病灶在肺下叶。有研究报道，鹦鹉热衣原体肺炎肺部病灶多发于单侧肺下叶[2]。本组17例患者，肺部CT均见有肺下叶病灶，有13例(76.5%)患者出现双侧肺下叶病灶，有4例出现单侧肺下叶病灶；8例(47.1%)表现胸腔积液。有研究认为，鹦鹉热衣原体肺炎很少伴有胸腔积液[11]；可能与本组患者病情较重有关。有2例患者出现肺实变，可发生多叶实变，该类病例出现急性呼吸衰竭的风险更高。

3.3 治疗措施 鹦鹉热衣原体肺炎首选治疗药物为多西环素，而大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物也可用于治疗本病[2-4]。本研究中，有11例(64.7%)患者使用喹诺酮类药物，其中有7例患者单用喹诺酮类药物，4例患者予以喹诺酮类药物效果不佳后联合四环素类药物治疗；有3例患者使用大环内酯类药物，均获得良好疗效。

3.4 mNGS检测技术的应用价值 本组患者有6例并无鸟、禽及其粪便接触史；有学者[2,12]报道鹦鹉热衣原体感染可无明确鸟、禽类接触史，故不能通过鸟、禽接触史来排除鹦鹉热衣原体感染的可能。鹦鹉热衣原体抗体及核酸mNGS检测对鹦鹉热衣原体感染的诊断尤为重要。既往鹦鹉热衣原体诊断主要依靠PCR检测技术，然而，PCR仅对疾病急性期敏感[5,12]。mNGS技术被用于诊断鹦鹉热衣原体感染，从肺泡灌洗液或血标本中直接检测病原体的DNA，具有阳性检出率高，可显著缩短该病的确诊时间；肺泡灌洗液敏感性更高，为首选的送检标本[13-14]。本组17例患者均为外院常规抗感染治疗无效，病情加重转入我院；入我科后及时送检常规病原学检查及mNGS病原体检测，均通过mNGS技术检测出鹦鹉热衣原体，常规病原学检查均未检出鹦鹉热衣原体感染。诊断鹦鹉热感染后及时调整治疗方案，疗效较好。3例(17.6%)死亡患者，与入院时病情危重有关。鹦鹉热衣原体感染的早诊断，根据病原学结果积极调整治疗方案，可改善患者预后[15]。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎临床表现缺乏特征性，如能及时诊断给予有效治疗，总体预后较好；若患者没有得到早期诊断和针对性治疗，病死率将显著升高。临床上，mNGS应作为重症鹦鹉热衣原体肺炎早期明确诊断的一种重要手段[16]。但本研究样本量仍较少，进一步分析数据有限，需继续收集更多病例、临床数据以拓展研究范围。虽然mNGS可提高鹦鹉热衣原体病原学诊断率，但因价格昂贵、实验室要求条件高等限制，尚无法取代常规病原学检测方法。