去甲肾上腺素对感染性休克患者血管阻力及氧代谢状态的影响研究

武杰

【摘要】 目的：探討去甲肾上腺素对感染性休克患者血管阻力和氧代谢状态的影响。方法：选取2020年3-12月本院收治的感染性休克患者98例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。对照组患者采用多巴胺治疗，观察组给予去甲肾上腺素治疗，比较两组给药前（T0）、给药后1 h（T1）、3 h（T3）、6 h（T6）的血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排指数（CI）和外周血管阻力指数（SVRI）]、氧代谢指标[氧供指数（DO2）、氧耗指数（VO2）、氧摄指数（O2ext）、血氧饱和度（SvO2）和乳酸清除率]，并比较两组用药后4周内的不良反应发生情况。结果：T0，两组HR、MAP、CVP、CI、SVRI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组T1、T3、T6的HR较T0均显著降低，且均显著低于对照组（P<0.05）。观察组T6的MAP、CVP、SVRI较治疗前均显著升高，且均显著高于对照组（P<0.05）。T0，两组DO2、VO2、O2ext、SvO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，观察组T1、T3、T6的DO2显著升高，但T3、T6时均显著低于对照组（P<0.05）;与T0比较，观察组T1、T3、T6的VO2、O2ext、SvO2均显著升高，且均显著高于对照组（P<0.05）;观察组T1、T3、T6的乳酸清除率均显著高于对照组（P<0.05）。观察组不良反应总发生率为4.08%，对照组为16.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：去甲肾上腺素较多巴胺能更为有效地改善感染性休克患者血管阻力和组织氧代谢。

【关键词】 去甲肾上腺素 感染性休克 血管阻力 氧代谢状态

Study on the Effect of Norepinephrine on Vascular Resistance and Oxygen Metabolism Status in Patients with Septic shock/WU Jie. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -156

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Norepinephrine on vascular resistance and oxygen metabolism in patients with septic shock. Method： A total of 98 patients with septic shock admitted to our hospital from March to December 2020 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 49 cases in each group. The control group was treated with Dopamine and the observation group was treated with Norepinephrine. The hemodynamic indexes [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， cardiac output index （CI） and peripheral vascular resistance index （SVRI）]， oxygen metabolism indexes [oxygen supply index （DO2）， oxygen consumption index （VO2） and oxygen uptake index （O2ext）， blood oxygen saturation （SvO2） and lactate clearance rate] were compared between the two groups before administration （T0）， 1 h after administration （T1）， 3 h after administration （T3）， 6 h after administration （T6） after administration， and the adverse reactions of the two groups of patients within 4 weeks after medication were compared. Result： T0， there were no significant differences in HR， MAP， CVP， CI and SVRI between the two groups （P>0.05）; HR of T1， T3 and T6 in observation group were significantly lower than that in T0， and significantly lower than those in control group （P<0.05）. MAP， CVP and SVRI of T6 in the observation group were significantly higher than those in T0， and were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. T0， there were no statistical significance in DO2， VO2， O2ext， SvO2 between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， DO2 at T1， T3 and T6 in observation group were significantly increased， but at T3 and T6 were significantly lower than those in control group （P<0.05）. Compared with T0， the VO2， O2ext， SvO2 of T1， T3 and T6 in observation group were significantly increased， and were significantly higher than those in control group （P<0.05）; lactate clearance rates of T1， T3 and T6 in observation group were significantlly higher than those in control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions was 4.08% in the observation group and 16.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Dopamine， Norepinephrine can more effectively improve vascular resistance and tissue oxygen metabolism in patients with septic shock.

[Key words] Norepinephrine Septic shock Vascular resistance Oxygen metabolism status

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.037

感染性休克又称脓毒性休克，是由病原微生物及其毒素等产物引起的休克。早期临床表现为体循环低血容量，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，随着病情的加重，细胞缺氧形成不可逆损伤，以及微循环受损，血液循环异常，或形成微血栓，甚至导致多器官衰竭，严重威胁着患者的生命安全[1-2]。感染性休克病死率高达50%以上，也是导致重癥监护病房患者死亡的主要原因之一[3-4]。感染性休克已成为不可忽视的公共安全问题，目前，国内外研究一致认为，去甲肾上腺素（NE）是治疗休克低血压的一线药物[5-6]。本研究旨在探讨去甲肾上腺素对感染性休克患者血管阻力和氧代谢状态的影响，以期为临床提供治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3-12月本院收治的感染性休克患者98例作为研究对象，纳入标准：收缩压低于90 mmHg或在原基础上降幅超过40 mmHg;出现组织低灌注，尿量低于30 mL/h，或伴神志不清;有明确的感染灶;体温>38.5 ℃或<35 ℃。排除标准：年龄>70岁;伴有严重颅脑损伤以及严重基础疾病或癌症晚期患者[7]。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均给予补充液体，广谱抗感染等基础治疗，并保证充足的氧气供应。观察组经中心静脉泵入去甲肾上腺素注射液（生产厂家：上海禾峰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021177，规格：1 mL︰2 mg），5%葡萄糖注射液稀释后静滴，开始以8～12 μg/（kg·min）速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平;维持量为2～4 μg/（kg·min），注意保持或补足血容量，1次/d。对照组采用泵入盐酸多巴胺注射液（生产厂家：江苏亚邦强生药业有限公司，批准文号：国药准字H32023366，规格：2 mL︰20 mg），起始剂量1 μg/（kg·min），10 min内以2 μg/（kg·min）的速度递增，最大剂量不超过15 μg/（kg·min），1次/d。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标 （1）血流动力学指标。采用PULSION公司的PiCCO2系统持续监测给药前（T0）、给药后1 h（T1）、3 h（T3）、6 h（T6）的血流动力学指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排指数（CI）和外周血管阻力指数（SVRI）。（2）氧代谢指标[氧供指数（DO2）、氧耗指数（VO2）、氧摄指数（O2ext）、血氧饱和度（SvO2）和乳酸清除率]。采用美国Gem Premier 3000型血气生化分析仪分别于T0、T1、T3、T6抽取患者动脉血测定氧代谢指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧含量（CaO2）、静脉血量含量（CvO2）;并经肺动脉插管抽取混合静脉血，测定静脉血氧分压（PvO2）、静脉血二氧化碳分压（PvCO2）以及血氧饱和度（SvO2），计算出氧供指数（DO2）=CI×CaO2×10、氧耗指数（VO2）=CI×（CaO2-CvO2）×10、氧摄取指数（O2ext）=（CaO2-CvO2）/CaO2。同时，检测乳酸值计算乳酸清除率。（3）不良反应。观察患者用药后4周内的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男28例，女21例;年龄20～70岁，平均（41.32±3.24）岁;消化道穿孔感染18例，肺部感染13例，急性胰腺炎6例，急性胆管炎5例，大面积软组织感染4例，其他部位感染3例。对照组男27例，女22例;年龄22～70岁，平均（41.41±3.19）岁;消化道穿孔感染17例，肺部感染14例，急性胰腺炎5例，急性胆管炎6例，大面积软组织感染4例，其他部位感染3例。两组性别、年龄、感染部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后血流动力学指标比较 T0，两组HR、MAP、CVP、CI、SVRI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组T1、T3、T6的HR较T0均显著降低，且显著低于对照组患者（P<0.05）;观察组T6的MAP、CVP、SVRI较T0均显著升高，且显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后氧代谢指标比较 T0，两组DO2、VO2、O2ext、SvO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与T0比较，观察组T1、T3、T6的DO2显著升高，但T3、T6时均显著低于对照组（P<0.05）;与T0比较，观察组T1、T3、T6的VO2、O2ext、SvO2均显著升高，且均显著高于对照组（P<0.05）;观察组T1、T3、T6的乳酸清除率均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组用药后4周内的不良反应发生情况比较 观察组发生1例眩晕，1例局部皮肤脱落，不良反应总发生率为4.08%;对照组患者发生2例眩晕，3例胸痛，3例呼吸困难，不良反应总发生率为16.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

感染性休克发生时组织灌注不足，血容量减少，细胞组织摄氧量和代谢均发生改变，造成进行性组织缺氧和代谢功能障碍，如不及时有效治疗，血压处于较低状态，器官持续低灌注会导致细胞的不可逆损伤，最终导致多器官功能衰竭，其致死率高达50%，且随着休克的严重程度升高，是严重威胁人类健康的急危重症[8-10]。感染性休克患者的血流动力学特点为CI增加和SVRI降低，临床上采用体液复苏治疗效果有限，常需要联用血管活性药物有效提升患者血压，纠正组织低灌注状态，改善组织器官缺氧情况[11-13]。

去甲肾上腺素和多巴胺能较好地升高血压、改善感染性休克患者的血流动力学，但哪种药物是治疗感染性休克、改善组织氧代谢的最佳血管活性药物的选择还存在争议[14-15]。多巴胺属于儿茶酚胺类药物，也是去甲肾上腺素的前体药物，其作用机制是通过兴奋α受体，使外周血管收缩，血压升高，增加心肌收缩力，改善心功能[16-17]。研究表明，多巴胺能加快HR，增加CI，但是对SVRI和MAP的作用并不明显。去甲肾上腺素不仅能兴奋α受体还能兴奋β受体，增加外周血管的血管阻力，升高血壓的同时也能使心肌收缩增强，增加心排血量[18-21]。Carr等[22]和Levy等[23]报道，去甲肾上腺素治疗感染性休克患者，明显收缩静脉短路的血管，使静脉血分流减少，器官血流增加，从而改善器官内的缺血状态，减少乳酸的释放。器官血供改善后，肝脏血流增加，肝脏代谢乳酸功能增强，使血液中乳酸浓度明显降低。

本研究感染性休克患者在治疗前就出现了高排低阻，血压下降，CI增高的情况，在治疗后T3、T6时均能维持较高的MAP，但使用了去甲肾上腺素的观察组患者的血流速度更快，更有效的改善患者血流动力学的重要指标，包括HR、CI和SVRI，去甲肾上腺素尤其在升高SVRI方面较多巴胺更为显著（P<0.05）。同时，本研究发现，感染性休克患者存在严重的氧代谢紊乱，去甲肾上腺素在T3、T6能更显著的改善VO2、O2ext、SvO2等指标。同时，去甲肾上腺素能显著提高乳酸清除率。本研究结果表明，去甲肾上腺素的不良反应发生率明显低于多巴胺。但去甲肾上腺素在静滴时出现1例局部皮肤脱落，这可能与其强烈收缩静滴部位局部血管造成皮下小血管痉挛，导致局部缺血有关。

综上所述，在治疗感染性休克时，去甲肾上腺素较多巴胺能更为有效、快速地改善患者的血流动力学状况和组织氧代谢失衡，值得推广。

参考文献

[1]孟文格，陈小贺，王生池.多巴胺与去甲肾上腺素在感染性休克中的应用研究[J].临床合理用药，2014，7（7）：15-17.

[2]任宪军.多巴胺、去甲肾上腺素对感染性休克血乳酸及预后的影响分析[J].中国医药指南，2017，15（33）：86-87.

[3]安丽丽.去甲肾上腺素应用对感染性休克患者心脏及血流动力学的影响研究[J].中国现代药物应用，2018，12（6）：168-169.

[4]龚蕊，邵娟，周胜亮，等.去甲肾上腺素在感染性休克中应用的新进展[J].江西医药，2015，50（10）：1132-1135.

[5]肖安东.多巴胺、去甲肾上腺素对于重症感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影响[J].中国民族民间医药，2014，23（4）：15.

[6] Zarychanski R，Abou-Setta A M，Kanji S，et al.The efficacy and safety of heparin in patients with sepsis： a systematic review and metaanalysis[J].Crit Care Med，2015， 43（3）：511-518.

[7]谢剑锋，邱海波.拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）的进展与评论[J/OL].中华重症医学电子杂志，2017，3（1）：18-25.

[8]周建达.去甲肾上腺素与多巴胺治疗感染性休克的疗效比较[J].中国药房，2015，26（27）：3794-3796.

[9]钟常文，殷秀梅，张琴.多巴胺和去甲肾上腺素对改善感染性休克病人血流动力学状态和组织氧代谢对比[J].医药前沿，2018，8（34）：170-171.

[10]周艳红.关于血流动力学监测在感染性休克中的应用的相关研究[J].中国现代药物应用，2014，8（12）：32.

[11]邹新辉，罗伟文，张彦峰.去甲肾上腺素微量泵入对重症感染性休克患者血流动力学及血清乳酸的影响[J].现代诊断与治疗，2017，28（23）：4330-4331.

[12]龙守杈.感染性休克去甲肾上腺素与多巴胺治疗的比较研究[J].中国医疗设备，2017，32（2）：35.

[13]王铎，郭新成.多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2016，25（20）：2260-2262.

[14]刘澜波.探究去甲肾上腺素联合酚妥拉明治疗感染性休克的疗效[J].中国医药指南，2014，12（6）：57.

[15] Gaudry S，Hajage D，Schortgen F，et al.AKIKI Study Group： Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit [J].N Engl J Med，2016，375（2）：122-133.

[16]文晓宏.联合使用多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克的临床效果分析[J].当代医药论丛，2015，13（20）：254-255.

[17]雷涌，江利黎，陈萍.ICU感染性休克病死危险因素及相应的临床治疗措施分析[J].中国医学创新，2013，10（33）：41-43.

[18]吴健锋，陈娟，欧阳彬，等.多巴胺及去甲肾上腺素对感染性休克患者血流动力学和组织氧代谢的影响[J/OL].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（2）：117-121.

[19]林松梅，高玉明，周国庆，等.感染性休克患者应用早期目标导向治疗对组织微循环及氧代谢的影响分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（22）：55-58.

[20]王珊珊，崔巍.多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克对比研究[J].中国实用外科杂志，2014，34（2）：157-160.

[21]杨宇，黄有胜，沈其猷.三种血管活性药物对脓毒性休克患者血流动力学和组织氧代谢影响的比较[J].实用医药杂志，2015，32（6）：544-546.

[22] Carr A C，Shaw G M，Fowler A A，et al.Ascorbate-dependent vaso- pressor synthesis： a rationale for vitamin C administration in severe sepsis and septic shock？[J].Crit Care，2015，19：418.

[23] Levy M M，Rhodes A，Phillips G S，et al.Surviving Sepsis Campaign：association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study[J].Crit Care Med，2015，43（1）：3-12.

（收稿日期：2021-03-23） （本文编辑：占汇娟）