连续性肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果观察

张永庆+涂云勇

【摘要】 目的：觀察连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗感染性休克的临床效果。方法：随机选取笔者所在医院2014年1月1日-2016年4月30日收治的60例感染性休克患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，对照组采用常规治疗，试验组在常规治疗的基础上采取CRRT治疗，比较两组临床效果。结果：两组治疗前血流动力学指标和氧合指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者经过48、72 h血流动力学指标和氧合指数与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗72 h后试验组血管活性药物使用率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗24、48、72 h之后试验组与对照组APACHEⅡ评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组和试验组在治疗前乳酸值比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在治疗后不同时间乳酸值比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者血肌酐和血尿素氮治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗24、48、72 h之后两组血肌酐和血尿素氮比较差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组无严重并发症出现。结论：使用CRRT治疗感染性休克具有良好的临床效果，特别是在早期使用能够改善患者的血流动力学、氧合情况、尿素氮、血肌酐，促进人体内环境稳定。

【关键词】 连续性肾脏替代疗法； 感染性休克； 临床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）33-0011-03

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of continuous renal replacement therapy in septic shock.Method：60 cases of septic shock patients in our hospital from January 1，2014 to April 30，2016 were randomly selected，they were randomly divided into experimental group and control group.The control group was given conventional treatment，the experimental group took CRRT treatment on the basis of conventional treatment，the clinical effects of the two groups were compared.Result：The differences in the hemodynamic and oxygenation index of the two groups were not statistically significant（P>0.05）.After 48 h，72 h，the hemodynamic and oxygenation index of the two groups were different from before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.72 h after treatment，the vasoactive drugs usage rate of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference in the APACHEⅡ score of the two groups before treatment was not statistically significant（P>0.05），the differences in the APACHEⅡ scores of the two groups after 24 h，48 h，72 h of treatment were statistically significant（P<0.05）.The control group and the experimental group had no statistically significant difference in lactic acid pre-treatment values（P>0.05）.The differences in the lactic acid of the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.The differences in the blood urea nitrogen and serum creatinine in patients of the two groups were not statistically significant（P>0.05），after 24 h，48 h，72 h of treatment，the differences in the blood urea nitrogen and serum creatinine in patients of the two groups were statistically significant（P<0.05）.The experimental group did not appear serious complications.Conclusion：CRRT in the treatment of septic shock has good clinical results，especially in the early use，it can improve patients hemodynamic，oxygenation，urea nitrogen，serum creatinine，and promote stable human body environment.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy； Septic shock； Clinical result

First-authors address：The Peoples Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

感染性休克在临床中的发病率和死亡率非常高，是目前ICU主要的死亡原因之一[1]。在早期如果不能实现对休克的逆转，会导致人体组织缺氧、代谢紊乱、细胞受损[2]。传统的治疗方式是在处理原发疾病的基础上，采取抗生素、维持器官灌注、内环境稳定等治疗方式，但是临床效果不佳。介于此，本文临床研究连续性肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取笔者所在医院2014年1月1日-2016年4月30日收治的60例感染性休克患者作为本次的临床研究对象。纳入标准：（1）患者均符合1992年美国胸科医师学会/危重病医学会联席会议对严重感染和感染性休克更新的定义和概念[3]；（2）患者知情后同意纳入研究且配合完成随访者[4]。排除标准：（1）孕妇；（2）合并急性心肌梗死患者、合并急性脑出血或脑梗死患者[5]；（3）严重基础性疾病患者[6]；（4）留置动、静脉导管禁忌者；（5）活动性胃肠道出血者[7]。60例研究对象采用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组男16例，女14例，年龄42～78岁，平均（62.22±6.29）岁。对照组男15例，女15例，年龄40～80岁，平均（62.71±5.89）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，包含抗感染治疗、液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺维持平均动脉压、必要时机械通气。

试验组在对照组采用常规治疗的基础上采用连续性肾脏替代治疗，在诊断为感染性休克的12 h之内进行治疗，患者行右侧股静脉或右侧颈内静脉穿刺，留置单针双枪导管建立临时血管通路。使用笔者所在医院血滤机和聚砜膜滤器，面积为1.2 m2，将治疗模式调整为连续性静脉-静脉血液滤过，置换液使用某公司血液滤过置换基础液成品，同时结合患者的实际情况适当调整电解质成分。置換液采用前稀释加后稀释的方式，比例为2∶1，置换液为70～90 L/h，超滤率为35～50 ml/（kg·h），具体治疗时间根据患者病情决定。抗凝剂使用最小肝素化，首剂0.3～0.5 U/kg，追加2～10 mg/h，监测患者活化凝血时间，将活化凝血时间维持在170～250 s。针对有出血倾向患者采用无肝素治疗。当跨膜压超过200 mm Hg时更换管路和滤器，治疗过程中采用多功能监护仪监护患者心电、呼吸、有创血压、经皮氧饱和度等生命体征。

1.3 观察指标

对患者的血流动力学、氧合变化进行监测。使用急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）进行评分，总分为0～71分，分数越高，病情越重。分析两组血管活性药物使用率。分析对人体乳酸情况和肾脏功能的影响。分析两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件分析所得数据，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学和氧合变化比较

两组治疗前血流动力学指标和氧合指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者经过48、72 h血流动力学指标和氧合指数与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组血管活性药物使用率及APACHEⅡ评分比较

两组患者在治疗前以及治疗24 h均使用升压药物维持血压，在治疗48 h后，试验组5例停用药物，对照组1例停用药物。在治疗72 h之后，试验组10例停用药物，对照组仅1例停用药物，两组在治疗72 h之后药物使用率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗24、48、72 h之后试验组与对照组APACHEⅡ评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

2.3 两组患者乳酸和肾功能比较

对照组和试验组在治疗前乳酸值比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在治疗后不同时间乳酸值比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者血肌酐和血尿素氮治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗24、48、72 h之后两组血肌酐和血尿素氮比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 试验组并发症发生情况

试验组30例研究对象无严重并发症（包含严重低血压、大出血等情况）出现。

3 讨论

感染性休克是以全身感染导致器官功能损害为特征的、复杂的临床综合症[8]。其发病率和死亡率很高的原因是其作为一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放[9]，整个过程中伴随着促炎因子和抗炎因子的过度释放[10]。临床研究中发现在出现严重感染时全身炎症反应一定程度上会对帮助机体抵抗感染和创伤有一定积极意义。但是如果这种系统性炎症反应持续存在，会导致人体免疫内稳状态的失衡，最终导致人体多器官衰竭甚至死亡[11]。连续性肾脏替代疗法（CRRT）采取的是连续24 h的一种血液净化技术，从最初的治疗肾功能衰竭患者到后续救治各种危重患者，展现出良好的临床效果。CRRT能够连续、缓慢、等渗清除水分和溶质，调节人体生理状态[12]，加上接近24 h的清除作业，通过对高通量血液的滤过能够清除多种炎症介质[13]，从而改善患者免疫调节功能。另外从营养支持的角度保障患者液体平衡，满足患者的营养需求。将CRRT应用于感染性休克患者，其通过吸附和滤过的方式清除人体中的促炎和抗炎因子[14]，有效调节人体内部的炎症反应和抗炎反应平衡。CRRT还能够调节人体电解质和酸碱平衡，减少组织在代谢过程中产生的产物，维持内环境的稳定。

综上所述，本次研究在临床常规治疗的基础上采用CRRT治疗发现在早期进行CRRT能有效改善患者的血流动力学、氧合情况，改善患者血肌酐、血尿素氮，促进内环境稳定，是临床中治疗感染性休克的良好手段。

参考文献

[1]苏庆玲.连续性肾脏替代治疗在感染性休克致急性肾功能衰竭患者中的应用及护理体会[J].护理实践与研究，2011，33（14）：81-83.

[2]林钦汉，周海波，夏旭，等.连续性肾脏替代疗法治疗22例危重患者临床效果分析[J].广东医学，2009，23（7）：1087-1089.

[3]于荣强，杨巧巧.连续肾脏替代疗法在感染性休克所致急性肾功能衰竭的疗效评价[J].中国医药指南，2015，51（21）：164-165.

[4] Angus D C，Linde-Zwirble W T，Lidieker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of care[J].Crit Care Med，2001，29（37）：1301-1310.

[5]刘小莹，赵文轩，苏海生，等.连续性肾脏替代疗法治疗危重型肾综合征出血热的疗效观察[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2012，21（4）：319-322.

[6]刘艳.连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能障礙综合征的研究进展和临床应用[J].透析与人工器官，2010，51（1）：27-30.

[7]马鸿杰，李康康，颜林钧.血必净注射液联合CRRT治疗感染性休克早期的优化方案研究[J].中国中医急症，2014，27（4）：582-584.

[8]姚小虎.评价连续性肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭的应用价值及影响预后的因素[J].中国现代药物应用，2012，57（14）：27-28.

[9] Sakr Y，Reinhart K，Vincent J，et al.Does dopamine administration in shock influence outcome？results of the sepsis occurrence in acutely ill patients （SOAP） study[J].Crit Care Med，2006，34（3）：589-597.

[10]杨晓燕，梅劲超.连续性肾脏替代疗法在感染性休克致急性肾功能衰竭中的应用[J].华南国防医学杂志，2014，29（6）：601-602.

[11]谢红浪.连续性肾脏替代疗法治疗脓毒血症[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，21（4）：381-385.

[12]秦志丹，赵晓琴.连续性肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].蛇志，2012，19（2）：116-118，134.

[13] Treggiar M M，Romand J A，Burgener D，et al.Effect of increasing norepinephrine dosage on regional blood flow in a porcine model of endotoxin shock[J].Crit Care Med，2002，30（6）：1334-1339.

[14] Bellomo R，Chapman M，Finfer S，et al.Low dose dopamine in patients with early renal dysfunction： A placebo controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society （ANZICS） Clinical Trials Group[J].Laneet，2000，356（9248）：2139-2143.