经房间隔穿刺途径介入封堵术治疗卵圆孔未闭疗效观察

王登峰，张 超，韩 冬，杨 侃

(南阳市中心医院心脏大血管外科，河南 南阳 473009)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是成人最为常见的先天性心脏异常，研究显示，PFO与多种疾病尤其是脑梗死的发生密切相关[1]。经卵圆孔途径介入封堵术是治疗PFO的常规手术方式，但如果卵圆孔结构复杂、卵圆孔过窄，手术中导丝难以通过卵圆孔，易导致手术失败[2]。因此，临床需进行补充手术来完成卵圆孔闭合手术，其中经房间隔穿刺导入封堵器装置为较为常见的补充手术，但其疗效尚存在一定争议[3]。基于此，本研究对经卵圆孔途径失败后转为经房间隔穿刺途径行介入封堵术治疗的PFO患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床经卵圆孔途径介入封堵术失败患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年1月南阳市中心医院心脏大血管外科收治的PFO患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合PFO诊断标准[4]，并经食管超声心动图(transesophageal echocardiograph,TEE)、超声造影检查确诊；(2)有PFO介入封堵术指征，且无手术禁忌证；(3)存在右向左分流(right-to-left shunt,RLS)。排除标准：(1)脑动脉粥样硬化导致动脉狭窄30%以上；(2)术前重度肺动脉高压、肺动脉狭窄、瓣膜性心脏病及其他心脏疾病；(3)有严重精神疾病；(4)年龄<18岁或>55岁。本研究共纳入PFO患者77例，根据手术途径将患者分为观察组和对照组，观察组32例患者行经卵圆孔途径介入封堵术失败后转为经房间隔穿刺途径介入封堵术，对照组45例患者成功实施经卵圆孔途径介入封堵术。观察组：男20例，女12例；年龄18～45(40.85±6.02)岁，体质量指数18～25(21.02±1.17)kg·m-2，反常性栓塞风险(risk of paradoxical embolism,RoPE)评分3～10(7.11±1.18)分；RLS分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，静息下分流5例；合并症：高血压4例，糖尿病4例，脑出血10例，房间隔动脉瘤(atrial septal aneurysm,ASA)2例。对照组：男30例，女15例；年龄20～45(40.12±6.23)岁，体质量指数19～25(21.61±2.03)kg·m-2，RoPE评分3～10(6.89±1.39)分；RLS分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，静息下分流9例；合并症：高血压6例，糖尿病4例，脑出血(缺血性)13例，ASA 2例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、RoPE评分、RLS分级、合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属对手术方式及穿刺途径知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组患者实施经卵圆孔途径介入封堵术，术前超声检查确定PFO位置，测量PFO直径；局部麻醉后穿刺右侧股静脉，置入6Fr下肢血管鞘，并经下肢血管鞘沿静脉途径将引导钢丝和导管送至右心房，再经未闭卵圆孔进入左心房；撤除下肢血管鞘及导管，标记插入深度；撤除导丝及输送鞘管内芯，将Amplatzer PFO封堵器(美国圣犹达公司)经输送鞘送入左心房，释放封堵器左伞面，固定牢靠后，释放右伞面封堵器，撤出输送系统，结束手术。

1.2.2 观察组患者在行经卵圆孔途径介入封堵术失败后转为经房间隔穿刺介入封堵术。经食管置入食管超声探头，确定PFO的具体位置；局部麻醉后经股静脉穿刺送入右心导管，右心导管检查后经血管鞘送入引导钢丝至右心房和右上肺静脉处；经导丝置入房间隔穿刺长鞘及房间隔穿刺针，在食管超声引导下进行房间隔穿刺，置入鞘管和导丝至左心房；将搭载Amplatzer PFO封堵器(美国圣犹达公司)的鞘管送至左心房，撤除导丝，释放封堵器一边，确保固定牢靠，无分流、瓣膜活动不受影响后完全释放封堵器，撤出输送系统，结束手术。术后经X线透视、心电图检查等确认封堵器成形满意，固定良好无脱位。

1.3 术后处理术后1 d皮下注射低分子肝素钙抗凝，术后给予阿司匹林及抗血小板凝集药物治疗3个月，然后单独服用阿司匹林3个月。

1.4 观察指标(1)2组患者X线曝光时间、手术时间、苏醒时间及住院时间。(2)即刻手术完成情况，即刻手术成功的标准为术后即刻造影和床边超声心动图显示无残余分流，封堵器形态、位置良好。(3)术前和术后1个月应用TEE检查左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)、左心室搏出量(left ventricular stroke volume,LVSV)及左心室射血分数(left ventri-cular ejection fraction,LVEF)。(4)所有患者术后随访12个月，每月随访1次，其中术后第1、6、12个月采用门诊随访，其他时间采用电话随访，随访内容包括Ⅲ度房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)、严重残余分流、新发心房颤动、心肌梗死、封堵术相关的再次住院、消化道出血、死亡(不明原因)等发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较结果见表1。2组患者均顺利完成手术，即刻手术成功率为100.00%。观察组患者X线曝光时间、手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者苏醒时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者X线曝光时间、手术时间、苏醒时间及住院时间比较

2.2 2组患者手术前后LVEDV、LVESV、LVSV及LVEF比较结果见表2。2组患者术前LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后1个月LVEDV显著高于术前，对照组患者术后1个月LVEDV、LVSV显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后1个月LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术前后LVEDV、LVESV、LVSV及LVEF比较

2.3 2组患者术后不良事件发生率比较结果见表3。术后12个月，2组患者Ⅲ度AVB、严重残余分流、新发心房颤动、心肌梗死、封堵术相关的再次住院、消化道出血的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者术后不良事件发生率比较

3 讨论

PFO是一种常见的先天性心脏病，正常情况下卵圆孔在出生后1 a左右闭合，若3岁以后卵圆孔仍未闭合即为PFO，25%～30%的成人存在PFO[5]。PFO无分流时，对人体无明显影响；但当出现明显分流时，静脉系统的栓子可通过PFO进入动脉系统，造成“反常栓塞”，而这种“反常栓塞”可能会引起偏头痛、缺血性脑卒中等，严重危害患者生命[6]。因此，封闭未闭合的卵圆孔有助于预防“反常栓塞”的发生，降低相关疾病发病率[7]。目前，卵圆孔封堵术是封闭未闭合卵圆孔及预防“反常栓塞”的重要方法[8]。一般情况下，临床常通过经未闭合的卵圆孔介入导丝，使用封堵器封堵卵圆孔，但当导丝穿入卵圆孔失败时，手术将难以为继，导致手术失败。经房间隔穿刺途径介入封堵术是对经卵圆孔穿刺介入封堵术失败的补充，经房间隔穿刺与经卵圆孔穿刺均无需开胸，手术创伤较小，但可能有较高的残余分流发生率，因此存在一定争议[9]。

本研究结果显示，2组患者均顺利完成手术，即刻手术成功率为100.00%；观察组患者X线曝光时间、手术时间显著长于对照组，但2组患者苏醒时间、住院时间比较差异无统计学意义；提示经卵圆孔途径失败后转为经房间隔穿刺途径行介入封堵术可行，但会增加患者X线曝光时间和手术时间，而不会增加患者苏醒时间和住院时间，其原因为经卵圆孔途径失败消耗了一定时间，导致X线曝光时间、手术时间增加，而经房间隔穿刺技术已经逐渐发展成熟，对患者的创伤性较小，因此，并未增加患者的苏醒时间和住院时间[10]。本研究结果显示，术后12个月，2组患者Ⅲ度AVB、严重残余分流、新发心房颤动、心肌梗死、封堵术相关的再次住院、消化道出血等发生率比较差异均无统计学意义，且均未出现心包填塞、残余分流等手术并发症；提示经房间隔穿刺途径介入封堵术安全可行，并未显著增加不良事件发生率。经房间隔途径与经卵圆孔途径介入封堵术的手术创伤均较小，且手术时无需体外循环，并不会对心脏造成明显损伤[11]。

有研究显示，房间隔缺损封堵术后分流得到纠正，左心室前负荷量骤然增大，可能会导致左心室功能障碍[12]。而PFO一般不会引起分流，故关于封堵术后是否对心功能产生影响的报道较少。本研究结果显示，观察组患者术后1个月LVEDV显著高于术前，对照组患者术后1个月LVEDV、LVSV显著高于术前。卵圆孔未闭口较大时，一定程度上影响了血流动力学，存在右向左分流现象，而术后左心室充盈增加，收缩功能增强[13]。对照组患者术后LVSV显著高于术前，而观察组患者术后LVSV有所升高，但与术前比较差异无统计学意义；提示2组患者术后左心室心功能均有所改善，但观察组患者经房间隔穿刺可能会导致房间隔出现一定程度的损伤，影响心功能，从而导致LVSV改善不显著[14]。2组患者术后1个月LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF水平比较差异无统计学意义；提示经卵圆孔途径和经房间隔穿刺途径介入封堵术对患者心功能改善效果相当。

综上所述，经房间隔穿刺途径与经卵圆孔途径介入封堵术治疗PFO的疗效相当，经房间隔穿刺途径介入封堵术治疗PFO安全可行，可作为行经卵圆孔途径介入封堵术失败患者的补充手术方式。但本研究的样本量偏小，可能会在一定程度上影响研究结果的准确性，尚需加大样本量进行验证。