慢传输型便秘外科治疗的现状及进展

夏楚琦 梁道明

【摘要】 我国成人慢性便秘的发病率逐年上升，对人们生活带来严重困扰。便秘可分为功能性便秘和继发性便秘，其中由结肠传输功能紊乱而导致的慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常见的类型。对于长期内科治疗无效的STC患者，外科手术治疗是最后的手段。外科治疗STC的手术发展至今，在全结肠切除或次全切除后，再行回直肠吻合术（ileorectal anastomosis，IRA）、盲肠直肠吻合术（cecorectal anastomosis，CRA）及回肠乙状结肠吻合术（ileosigmoidal anastomosis，ISA）等对治疗STC来说效果较肯定，而近些年发展起来的金陵术、盲肠乙状结肠吻合术（cecosigmoidal anastomosis，CSA）等术式也有较佳疗效的报道。本文针对STC的外科治疗进展做一综述，详细介绍治疗STC的各种手术的手术方式、手术适应证、临床效果和术后并发症，为了解STC外科治疗的现状及进展提供帮助。

【关键词】 便秘 慢传输型便秘 外科治疗 次全结肠切除术 全结肠切除术

Status and Progress of Surgical Treatment of Slow Transit Constipation/XIA Chuqi， LIANG Daoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -180

[Abstract] The incidence of chronic constipation in Chinese adults is increasing year by year， which brings serious troubles to people’s life. Constipation can be divided into functional constipation and secondary constipation， among which slow transit constipation （STC） caused by colonic transmission dysfunction is the most common type of functional constipation. For STC patients who have failed long-term medical treatment， surgical treatment is the last resort.In terms of the treatment of STC， IRA， CRA， ISA and other surgical procedures have a positive curative effect， and some new surgical procedures such as Jinling surgery and CSA have also been reported to have a good curative effect in some cases. In this paper， the progress of the surgical treatment of STC is reviewed， and the surgical methods， indications， clinical efficacy and postoperative complications of STC surgeries are introduced in detail， so as to provide help for the understanding of the surgical treatment of STC.

[Key words] Constipation Slow transit constipation Surgical treatment Subtotal colectomy Total colectomy

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.043

隨着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，慢性便秘的发病率逐年上升，对人类的生活质量构成严重威胁。我国成人慢性便秘的患病率在10%左右[1]。长期便秘易致失眠、烦躁、抑郁、自杀倾向等精神心理障碍，同时可引起厌食、口臭，可诱发肛裂、痔疮、乳腺疾病、结直肠癌等疾病。对于便秘的患者，临床上首选保守治疗，包括饮食和生活方式的调节、药物治疗、生物反馈治疗等，对于经过严格保守治疗无效的患者，手术治疗为最终手段[2]。便秘最常见的分类方法为功能性便秘和继发性便秘，其中由于结肠传输功能紊乱而导致的慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常见的类型。早在一个世纪前，就有学者通过切除结肠来治疗STC，经过百余年的发展，针对STC的手术技术已经取得很大进步，多种手术方式被不断提出和改善。STC手术治疗的基本原理是切除传输功能障碍的肠道并重建消化道功能，较为经典的术式如全直肠切除回直肠吻合术、次全结肠切除盲肠直肠吻合术的临床疗效已得到验证，也有学者推陈出新，提出了诸如经肛混合结肠切除术、次全结肠切除术盲肠乙状结肠吻合术、金陵术等新术式，临床效果也较好。总体来说，多数患者经手术治疗能够改善便秘的症状，但也存在不足：术后腹泻、粘连性肠梗阻、便秘复发，依然是外科治疗的难点所在。本文就慢传输型便秘外科治疗现状及进展做一综述，对新提出的手术方式以及经典术式进行分析，为了解慢传输型便秘外科治疗的现状与进展提供帮助。

1 STC手术治疗的新术式

1.1 次全结肠切除盲肠乙状结肠吻合术（subtotal colectomy with cecosigmoidal anastomosis，SC-CSA）次全结肠切除术通常行盲肠直肠吻合（cecorectal anastomosis，CRA）或回肠乙状结肠（ileosigmoidal anastomosis，ISA）吻合，而盲肠乙状结肠吻合术（CSA）距回盲瓣10 cm处切除升结肠，距腹膜反折10～15 cm离断乙状结肠，然后将盲肠残端与乙状结肠残端进行端端吻合。在2020年YANG等[3]首次提出：与其他STC的术式相比，CSA可能更适合中国人群。因为中国人群与欧美人群相比，乙状结肠较长、直肠较短，故进行全结肠切除回肠直肠吻合术（ileorectal anastomosis，IRA）和CRA切除患者乙状结肠后，中国患者没有足够的肠道来吸收粪便中的水分，导致腹泻的发生率大大上升。同时，CSA的吻合方式使得手术难度较IRA和CRA下降，因其不需要对回盲部进行扭转，避免了血管扭曲;而且保留了乙状结肠，使得吻合口张力下降，减少吻合口瘘的发生率。根据YANG等[3]研究，29例患者术后无吻合口瘘发生，术后1个月4例患者出现腹痛症状（可进行药物控制）、3例出现腹胀、1例出现切口疝。术后便秘症状明显改善，术后1年平均排便频率为3次/周，术后4～5年，平均排便频率为2～4次/周。然而术后5年，部分患者的便秘复发，需渗透性泻药辅助治疗。尽管如此，所有患者都对自身术后的肠道功能满意度仍较高。根据这项研究可知，CSA是治疗STC的一种新型有效术式，且更适合中国人群。其缺点在于研究刚刚起步，临床应用尚未展开，缺乏大量病例支持其有效性，外科医生应根据患者不同的肠道解剖情况，个体化的选择手术术式。

1.2 经肛混合结肠切除术（transanal hybrid colon resection，ta-CR） 经肛混合结肠切除近几年逐渐兴起，其遵循经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的原则，使用自然通路作为进入腹腔的途径，从而进一步减小穿刺套管的大小和经腹穿刺套管的数量，以减少腹壁创伤[4]。ta-CR对一些良性结直肠疾病如直肠脱垂、慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、慢性乙状结肠憩室炎等治疗效果较好。优点表现为创伤小、患者易耐受、适应证较广。其对仪器要求不高，手术费用低，技术较成熟，具有腹腔镜结直肠手术经验的医生即能进行。根据Fuchs等[5]统计研究，ta-CR安全有效，术后感染及切口疝等并发症少，并可降低患者并发症的发生率，提高患者生活质量。

1.3 金陵术（结肠次全切除联合改良Duhamel

术） 金陵术由我国外科医生首创，在临床已推广近20年。金陵术在结肠次全切除解除术治疗STC的基础上，行升结肠、直肠（后壁）侧侧吻合。在治疗STC的同时，也能纠正盆底解剖和功能紊乱，解除出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）的病因，适合混合型便秘（mixed constipation，MC）患者。姜军等[6]报道金陵术治疗顽固性便秘1 100例效果分析，术后1年排便满意率为94.7%，5年排便满意率达92.2%，长期效果满意;术后总并发症发生率为25.55%（281/1 100），其中手術部位感染、吻合口出血、吻合口瘘、尿潴留、性功能障碍、便秘复发、肠梗阻、吻合口狭窄的发生率和病死率分别为4.36%、5.45%、6.00%、6.91%、0.64%、0.45%、8.82%、4.00%和0.27%。金陵术作为一种创新治疗术式，能有效改善顽固性便秘患者排便功能和生活质量，具有较高的随访满意率，其优势在于能同时治疗STC和OOC，并有较好的手术疗效，且并发症少，值得进一步临床推广。

2 STC外科治疗的经典术式

2.1 全结肠切除回直肠吻合术（total colectomy with ileorectal anastomosis，TC-IRA） 全结肠切除回直肠吻合术切除从回肠末端至直肠上段范围内的结肠，行回肠直肠吻合。自1908年首次使用以来，已成为治疗STC应用最广泛的手术方法。手术切除了大部分病灶，同时减少大便中水分的吸收，使更多液性粪便进入直肠。根据近年的研究，普遍认为TC-IRA可明显改善患者排便困难的症状，患者满意率高达93%以上，可明显缓解患者便秘症状，复发率低，是临床治疗STC的经典术式[7-10]。2019年XIE等[9]一项小范围研究显示，对行TC-IRA的35例患者进行术后回访，满意率达94.3%（33/35），术后并发症发生率为37.1%（13/35），其中腹痛11.4%（4/35）、腹泻8.6%（3/35）、小肠梗阻为5.7%（2/35）、粪瘘5.7%（2/35）、直肠疼痛2.9%（1/35）、切口疝2.9%（1/35）。部分报道显示，该术式的缺点在于并发症较多，如腹泻、肠梗阻、大便失禁等。Southwell等[11]报道术后腹泻发生率为30%，严重者可导致肛门失禁。腹泻主要与IRA切除了盲肠和回盲瓣有关。随着时间延长，部分患者腹泻症状能够缓解，而迁延不愈者需长期口服止泻剂。2020年Patton等[12]一项平均随访15年的研究显示：尽管术后小肠梗阻发生率为21%，术后重度大便失禁的发生率为21.4%，患者对手术的整体满意度仍很高。刘宝华等[13]对近十年的文献进行分析，肠梗阻发生率国内为7.44%，国外为11.4%。大多数为不全性肠梗阻，可行保守治疗，少数患者需要二次手术。尽管IRA并发症发生率较高，但从低复发率和高满意率的角度来说，仍是治疗STC的理想术式。

2.2 次全结肠切除盲肠直肠吻合术（subtotal colectomy with cecorectal anastomosis，SC-CRA） 次全结肠切除盲肠直肠吻合术保留回盲瓣、盲肠及部分升结肠，行盲直肠吻合。其有效率高，并发症发生率相对较低，是目前国内医生采用率最高的术式。根据2019年Macha等[14]报道，行CRA的10例患者在术后5年内，全部患者便秘症状均改善，排便次数满意（≥1或2次/d），术后1例因出血再次手术，1例出现切口疝。2019年YANG等[15]报道CRA的手术满意度为82.1%（46/56），在随访期间26.8%（15/56）的患者出现了慢性腹痛和腹胀，造成这些症状的病因包括小肠梗阻（7.1%）、肠道蠕动过慢（10.7%）、吻合口狭窄（5.4%）和胃下垂（3.6%）。2019年XIE等[9]报道，CRA手术满意度为95%（19/20），术后并发症发生率为25%（5/20），其中腹痛5%（1/20）、腹泻5%（1/20）、小肠梗阻为5%（1/20）、粪瘘5%（1/20）、直肠疼痛5%（1/20）。CRA在降低并发症发生率这方面来说，具有较高临床价值，可能与其保留了回盲瓣、升结肠起始部和大部分直肠有关。但正因如此，CRA存在便秘复发的可能性。Macha等[14]对10例CRA术后的STC患者进行10年随访，发现第6～10年所有患者均出现轻重不等的便秘复发症状，在服用渗透性泻药的情况下，平均排便次数为1～3次/周;尽管需要药物辅助排便，但患者对自身术后肠功能仍较满意。同时，术中回盲部保留长度也是CRA的难点问题，目前尚无标准，保留过长，可能增加便秘复发率;而保留过短，回盲部无法起到储袋的作用，术后腹泻症状再次出现，这两点是在选择CRA时应该考虑的问题。

2.3 次全结肠切除回肠乙状结肠吻合术（subtotal colectomy with ileosigmoidal anastomosis，SC-ISA） 次全结肠切除回肠乙状结肠吻合术在IRA的基础上，保留患者乙状结肠，行回肠乙状结肠吻合术。通过保留乙状结肠，减少切除范围和盆腔操作，增加储存及吸收功能，可降低小肠梗阻、术后腹泻、大便失禁的发生率。根据张晓微等[16]小范围研究，22例患者ISA术后便秘症状改善明显，术后2年随访Wexner便秘评分已达健康人群标准，术后并发症发生率为13.6%（3/22），其中粘连性肠梗阻4.5%（1/22）、切口感染9.1%（2/22）。根据FENG等[17]报道，ISA的手术有效率为91.0%，术后腹泻发生率为4.4%。ISA的难点在于对乙状结肠的保留长度没有客观标准，对术后疗效有较大影响。一些学者认为，患者乙状结肠可能也存在导致STC的潜在因素，会增加术后便秘复发率，目前该术式临床应用较少，国内外进行次全结肠切除术时，一般采用盲肠直肠吻合术。

2.4 结肠旷置术（colonic exclusion，CE） 结肠旷置术行回肠-直肠侧侧吻合，形成“短路”，并不切除肠管。我国最先开展CE，其有效率高、创伤小、手术时间短、恢复快，适合一般情况较差、合并基础疾病或老年患者。陈钰等[18]报道，67例行CE的老年STC患者，手术成功率达97.01%。庄建彬等[19]对60例行CE老年STC患者进行随访，所有患者的便秘症状均得到缓解，术后腹泻发生率为5%（3/60），经饮食调整及药物治疗后好转，盲袢综合征发生率为23.3%（14/60），其中有5例（8.3%）患者因盲袢综合征导致的严重腹胀、腹痛等症状而行回肠末端造口术，其余患者经间断水疗后症状有所缓解。因此CE最大的缺點在于因旷置结肠形成盲袢，术后导致腹胀、腹痛等并发症的发生，部分患者需再次手术缓解症状。进行手术选择时，应充分考虑结肠旷置综合征等并发症对患者的影响，严格掌握手术适应证。

2.5 回肠造口术 回肠造口术在末端回肠行永久性造口，是STC患者的最后手术选择。根据Scarpa等[20]研究，该术式手术操作简单、创伤小、术后恢复快，复发率低（4%）。缺点也十分明显：一方面并发症发生率高（46%），而且需要二次造口的可能性高（29%）;另一方面，患者丧失了肛门排便功能，必须进行造口护理，生活质量受到严重影响。回肠造口术作为便秘患者最后的手术方式，应严格掌握适应证，其仅适用于基础情况差、无法耐受肠切除手术的患者，或结肠旷置术、肠切除术后出现严重并发症的患者[21]。

3 STC外科治疗的其他术式

3.1 结肠部分切除术 结肠部分切除术即切除病变部位的结肠。Tsimogiannis等[22]进行了平均19.8年的随访，长期结果显示，手术成功率约为50%，30.2%（13/43）的患者手术结果不理想，其中12例患者进行了二次手术（5例行IRA，7例行造口术），1例患者用灌肠来缓解便秘。术前精准定位病变结肠是手术的关键，一般基于结肠传输试验和结肠压力测定的结果，但在实际工作中，由于各种功能检查的技术限制，使得精准定位不易实现。因此该手术效果并不理想，不作为常规术式。

3.2 顺行结肠灌洗术 国内暂无该术式临床应用的报道。国外，根据Patton等[23]报道，54例患者在平均5.5年的随访后，65%的患者仍继续灌洗，约33.3%的患者手术效果差，术后并发症发生率高：33例（61.1%）出现留置导管移位、21例（38.9%）患者出现切口感染、2例（3.7%）出现导管旁疝。Patel等[24]一项系统分析指出，造口狭窄发生率在8%～50%。该手术的难点在于手术成功率低、操作复杂，手术并发症如灌流液倒流、造口狭窄、导管移位等发生率高，术后满意度低。因此，不作为一种常规的手术方式。

3.3 全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（total colectomy with ileal pouch anal anastomosis，TC-IPAA） 回肠储袋肛管吻合术切除末端回肠、盲肠、结肠以及齿状线上方的直肠，再折叠末端回肠制成15 cm的J形储袋，行回肠储袋肛管吻合术。根据Fazio等[25]研究，IPAA术后容易出现储袋出血、肠梗阻、盆腔感染及储袋相关瘘等并发症，发生率可达33.5%。Kalbassi等[26]报道术后并发症高达80%，再手术率为33.3%。报道IPAA治疗便秘的文献少，在临床上未被广泛使用，因并发症多，再手术率高，使用时应严格掌握手术适应证。

总体来说，治疗STC的术式发展至今，IRA、CRA、ISA等相对来说疗效较肯定，而近些年发展起来的金陵术、CSA等术式也有较佳疗效的报道，对于不能耐受手术或者有术后严重并发症的患者，还可以进行CE或者回肠造口术。因为手术方式多样，作为一名外科医生，术前对患者肠道情况进行精准评估，个体化的选择手术方式显得尤为重要。同时，便秘的外科治疗仍面临发病机制不明确、缺乏有效术前定位诊断、术后预判疗效的方法以及缺乏高质量远期疗效的研究等问题。这些问题需要进一步探索研究。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編辑：张爽）

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