中医慢病管理在慢性肾脏病中应用研究

2021-03-22陆曼玉王圣治

中国医学创新 2021年35期

陆曼玉王圣治

【摘要】慢性肾脏病以其起病隐匿，预后不佳的特点，严重危害人类的健康，因此早期预防，延缓进展，减少并发症显得尤为重要，这与中医特色“治未病”思想极为相似。此外，中医拥有独特的大局观-整体观念，强调治疗时应“因时、因地、因人制宜”，以二者为基本理念构建的中医慢病管理体系，现已应用于临床当中，有效地改善了患者的临床症状及部分检验指标。中医慢病管理的具体实施方案中包含中医内、外治法，中医内治法包括中药方剂疗法、中医食疗法、情志疗法等;中医外治法包括穴位贴敷疗法、灌肠疗法、运动疗法、针灸疗法以及耳穴压豆疗法等。

【关键词】慢性肾脏病中医慢病管理内治法外治法

Study on the Application of Chronic Disease Management in Chronic Kidney Disease/LU Manyu， WANG Shengzhi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -184

[Abstract] Chronic kidney disease is a serious hazard to human health due to its insidious onset and poor prognosis， so it is particularly important to prevent early， delay progress and reduce complications， which is very similar to the Traditional Chinese Medicine （TCM） “treating pre-disease” thought. In addition， TCM has a unique holistic view， emphasizing that treatment should be tailored to “applying proper therapeutic measure in line with season， local conditions and individuality”. The TCM chronic disease management system based on the two basic concepts has been applied in clinical practice， which has effectively improved the clinical symptoms and some laboratory indicators of patients. The specific implementation plan of chronic disease management of TCM includes internal and external TCM treatment， which includes TCM prescription therapy， TCM food therapy， emotional therapy， etc. The external treatment of traditional Chinese medicine includes acupoint sticking therapy， enema therapy， exercise therapy， acupuncture and moxibustion therapy and ear point pressing therapy.

[Key words] Chronic kidney disease Traditional Chinese medicine Chronic disease management Internal treatment External treatment

First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.044

慢性腎脏病（CKD）是多种原因引起的表现为肾脏结构和功能异常的疾病，在临床上较为常见，对人类生命健康造成重大影响[1]。我国18岁以上人群慢性肾脏病发病率较高[2]，因此加强慢性肾脏病的管理如早期防治，延缓进展，减少并发症，降低死亡率等，才能真正达到延缓和逆转慢性肾脏病进展的目标，这与中医“治未病”思想不谋而合，加之中医独有的整体观念，特色辨证理论以及丰富的养生保健方法，慢性肾脏病管理中医介入就显得尤为必要。

1 中医特色慢病管理在慢性肾脏病应用的国内现状研究

陈彩凤等[3]开展的中医慢病管理对慢性肾脏病患者生活质量的影响研究显示，57例CKD 3、4期患者在对照组基础上应用中医慢病管理后，患者的肾功能有所改善，生活质量明显提高，表明中医慢病管理可提高临床疗效，值得大范围推广。刘曦等[4]通过随机对照研究方式，随访管理12个月，观察中医慢病管理对腹膜透析患者并发症发生率的影响，结果显示，观察组腹膜炎发生率明显低于对照组，且其C反应蛋白、血红蛋白等指标改善更佳。范淑芳等[5]研究显示，应用中医慢病管理的观察组血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、血红蛋白指标更优，腹膜透析患者睡眠、胃肠道症状均有改善，心理状态、躯体功能更趋向正常。曾珊等[6]通过回顾性研究分析得出结论：慢病管理是CKD等慢性疾病管理的有效治疗方法，提高患者慢病管理的参与度，更能提高患者的生存质量。糖尿病肾病患者在应用中医慢病管理后，总体生存质量提高[7]。上述研究均表明，中医慢病管理有益于患者，能够帮助患者缓解症状，改善生存质量。目前部分临床医生意识到中医慢病管理的重要作用，陆续开展慢病管理。

2 慢性肾脏病管理中医应用的理论基础

2.1 中医特色思想——治未病《黄帝内经》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”，强调“未病先防，既病防变，痺后防复”，提出了“防重于治”的医学思想，重点在于“治理”而非“治疗”，这与西医的肾脏病急性期及时治疗，防止慢性肾脏病发生;轻中度慢性肾脏病患者延缓进展，防止慢性肾衰竭发生;终末期防止并发症理念基本相同，由此可见祖国医学虽未提岀慢病管理，但早有管理理念。《难经》有云“所谓治未病者，见肝之病，应知肝当传于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”，充分体现出“治未病”思想是指导临床诊疗的重要依据。此外《素问·刺热篇》中“病虽未发，见赤色者刺之”，清代医家程云来的“治未病者，谓治未病之脏腑，非治未病之人也”以及叶天士的“先安未受邪之地”观点也印证了“治未病”思想在古时即有非凡的临床应用价值。部分临床医生认为中医特色思想与现今慢性病管理模式相通，提出新的研究方向——在CKD慢病管理模式中广泛应用中医药等，充分发挥中医特色[8]。“治未病”思想是先辈们传承下来的宝贵精神财富，吾辈应继承创新，发掘其新的应用价值。

2.2 中医独特的大局观——整体观念整体观念是祖国医学独有的理念，内容包括“人体是一个有机的整体、人与环境的统一性”。从现代医学角度而言，它贯穿于生理、病理、诊断和防治等多个方面，其认为人应注重自我调理，遵照一定的养生防病原则：顺应四季阴阳消长的变化规律，调整作息，调节饮食、情志等，进而防止疾病的发生。治疗时应“因时、因地、因人制宜”，将四季变化、地理位置、个体年龄、性别、体质不同考虑在内，注重个体差异，顺应节气用药、诊脉，不同选药组方也应有所差别[9]，从而达到治疗目的，或延缓疾病进展、减少并发症。这种观念与现代社会的慢病管理念大致相同，因此将中医药应用慢病管理中具有极强的可行性。

3 中医慢性肾脏病管理的特色治疗应用

3.1 内治法

3.1.1 中药方剂疗法中药方剂治疗是中医特色慢病管理的基础，同时占有重要位置，也是有别于西医慢病管理的显著优势。中药方剂距今已有3 000年历史，晋·皇甫谧的《针灸甲乙经》可能是最早的方剂始荫;《黄帝内经》记载方剂13首，并已有剂型之分，其中汤剂是由药物煎煮去渣取汁而成，具有吸收快，迅速发挥作用的特点，且能够根据不同患者、不同病情进行方药加减，达到每人一方，对于病情危重的患者有较大优势，“补土派”医家李杲曰：“汤者荡也，去大病用之”。《伤寒论》记载了大量的中医复方，其中汤剂占书中总数89.3%[10]，其余部分丸散剂也可转做汤剂，可见汤剂的治疗效果在临床中得到了肯定并广为应用。国内某调查问卷显示，补脾益肾法是治疗慢性肾脏病的基本原则[11]，黄春林教授根据脾肾相关性指导慢性肾脏病症状管理，其应用补中益气汤或真武汤、苓桂术甘汤化裁治疗慢性肾脏病水肿，取得较好的临床疗效[12]。张敏等[13]通过临床随机对照研究发现，抵当汤加减在治疗CKD脾肾气虚兼血瘀证时，能够改善患者临床症状、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿蛋白定量水平，临床效果显著。

3.1.2 中医食疗法中医食疗是通过食物特性调节机体功能的方法，是一种长远的养生方式，具有药食同源的特点。《素问·至真要大论》中“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”提示饮食不应偏嗜，否则可能会影响身体功能。唐代医家孙思邈在《千金方》提出“以食治之，食疗补己，然后命药”，可见食疗在疾病的治疗过程中先于药物疗法，具有先导地位。CKD患者疾病病程长，不易康复，中医膳食疗法可改善传统药物口感、品相，适合患者长期服用，因此在CKD患者群体中有较好的应用前景[14]。文献资料显示，在治疗部分肾系疾病时，如水肿、关格，食疗效果甚佳[15]。吴东明等[16]通过回顾性研究，根据影响因素分析得出，中医食疗具有稳定病情和延缓慢性肾脏病进展的作用。

3.1.3 情志疗法中医情志学说雏形见于《黄帝内经》，《灵枢》曰“病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒...”，《素问·举痛论》曰“怒则气上，喜则气缓...思则气结”，因此避免情绪过激，保持正常情志活动能够减少疾病的发生。慢性肾脏病存在患病时间长、预后不佳的特点，因此患者易产生忧思不安、害怕恐惧的消极情绪，根据阴阳五行生克制化理论得出“恐伤肾，思胜恐”“思伤脾，怒胜思”，故临床多遇脾肾气虚證型患者。陈代珍等[17]研究发现，应用中医情志管理的慢性病患者消极情绪有所改善，生活质量也有提高。

3.2 外治法

3.2.1 穴位贴敷疗法穴位贴敷疗法是一种通过中药制成膏剂贴敷于相应穴位或患处（阿是穴）的无创痛穴位疗法，其将中药与穴位的治疗作用进行累加，是常见的中医外治法之一。医家李时珍在《本草纲目》记载“治大腹水肿，以赤根捣烂，入元寸，贴于脐心，以帛束定，得小便利，则肿消”，此法被医者熟知并广泛应用。另外，穴位贴敷疗法治疗失眠症在国内广泛应用[18]，部分CKD患者由于多种原因也会导致失眠的情况，也可应用穴位贴敷进行改善。

3.2.2 灌肠疗法灌肠疗法首见于《伤寒杂病论》——书中记载用猪胆汁治疗阳明病引起的便秘者。现中药保留灌肠是慢性肾脏病中晚期患者特色疗法之一，体现了中医“洁净府”原则，且其在临床应用中取得较好疗效。通过保留灌肠使药物直达肠道，促进毒邪经肠排出，从而达到治疗目的[19]。

3.2.3 运动疗法《黄帝内经》是最早记录运动疗法的书籍，中医运动疗法包括太极拳、五禽戏练习等。其中太极拳运动不仅可以提升患者的整体健康水平，调节气血阴阳平衡，还能提高患者的肢体协调能力[20]。研究显示，运动疗法可改善心血管功能[21]。中医运动疗法易于实践，患者无经济压力，临床医生可根据慢性肾脏病患者疾病严重程度制订定量练习。

3.2.4 针灸疗法针灸疗法是祖国医学的重要组成部分，为中华民族的健康与繁衍做出了不可磨灭的巨大贡献。赵庆等[22]的Meta分析显示，在治疗糖尿病肾脏病时应用针刺辅助治疗，患者肾功能改善效果优于对照组。徐艺菲[23]通过对造模成功的慢性肾衰竭大鼠应用悬针疗法，发现模型组大鼠慢性肾脏病并发症，如肾性贫血、高磷低钙、肾性骨病等得以改善，肾功能有所提高。此外，慢性肾脏病患者也常伴有胃肠道症状，而针刺治疗能够换缓解其临床症状[24]。针灸疗法具有简单安全、操作性强，易于临床中大规模应用。

3.2.5 耳穴压豆疗法《灵枢·口问篇》云，“耳者，宗脉之所聚也”，耳穴压豆便是遵循中医辨证原则，通过将药籽、菜籽等贴压在耳廓穴位或反应点上，并刺激耳廓从而达到治疗或保健目的方法。张娟娟等[25]通过随机对照研究，观察应用耳穴压豆疗法对尿毒症血液透析虚证患者的便秘改善情况，2个月后，治疗组临床症状改善效果更加明显。慢性肾脏病患者常伴有高血压，应用耳穴压豆疗法可以达到辅助降压作用，并能维持在较为稳定的水平[26]。

4 总结

随着人口老龄化社会的到来，慢性肾脏病患者数量越来越多，国家卫生系统压力也会日益增加，慢病管理的应用就显得至关重要。在慢病管理中充分发挥中医特色，还可根据患者体质制订更加个性化的管理方案，使患者了解病情、放松心态、适当调整，在医生帮助下实现自我管理，此举不但能够减轻患者经济负担，还可树立患者自信，减轻临床症状，适合在临床推广。

参考文献

[1]张露.黄芪甲苷干预腹膜间皮细胞表型转化的分子机制研究[D].南京：南京中医药大学，2017.

[2]郭景鸽，蔺晓君，蔡万利，等.慢性肾脏病区域发病率研究[J].基层医学论坛，2021，25（20）：2828-2829.

[3]陈彩凤，吴社泉，王晓华，等.中医慢病管理对CKD 3～4期患者生活质量的影响[J].光明中医，2020，35（1）：8-10.

[4]刘曦，吴一帆，刘惠，等.中医慢病管理对腹膜透析相关性腹膜炎发生率的影响[J].临床肾脏病杂志，2018，18（6）：328-332.

[5]范淑芳，候大妮.中医特色慢病管理提高腹膜透析患者生活质量的临床研究[J].天津中医药，2020，37（11）：1279-1283.

[6]曾珊，唐芳，王怡琨，等.392例慢性肾脏病患者参与慢病管理依从性的影响因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（1）：25-27.

[7]张淑瑛，蒋丽娟，马锦洪，等.不同透析方式对CKD 5期患者HGB水平影响的横断面研究[J].中国现代医生，2021，59（21）：120-125.

[8] WU Yifan，ZHANG La，HU Xiaoxuan，et al.Management of Chronic Kidney Disease in China Calls for The Implementation of Expert Patient Program with Traditional Chinese Medical Interventions[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20（10）：795-800.

[9]樊讯，李家庚，蒋跃文，等.李时珍“三因制宜”学术思想浅析[J].时珍国医国药，2020，31（8）：1998-1999.

[10]广州中医学院.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1979：14.

[11]赵静，陈继红，严谨，等.慢性肾脏病中医证候类型及治则专家问卷调查结果分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2019，21（6）：1068-1074.

[12]吴禹池，许苑，卢钊宇，等.黄春林教授从脾肾相关理论指导慢性肾脏病症状管理的经验[A].中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.2016年中國中西医结合学会肾脏疾病专业委员会学术年会论文摘要汇编[C].中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会：中国中西医结合学会，2016：1.

[13]张敏，方立明，韦玲，等.抵当汤加减治疗慢性肾脏病脾肾气虚兼血瘀证临床研究[J].河南中医，2021，41（8）：1174-1177.

[14]杨晓晨，应笑丽.食疗药膳与西药治疗的结合发展探讨[J].中医药管理杂志，2020，28（5）：209-210.

[15]吴东明.慢性肾脏病中医食疗情况调查及初步效果分析[D].广州：广州中医药大学，2016.

[16]吴东明，吴一帆，卢富华.中医食疗对慢性肾脏病进展的影响[A].中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2018年学术年会论文摘要汇编[C].中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会：中国中西医结合学会，2018：1.

[17]陈代珍，王家兰.中医情志护理在慢性疾病中的应用体会[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（87）：154，161.

[18]王拓然，韩颖，杜茂波，等.穴位贴敷疗法治疗失眠障碍的应用现况与分析[J].中医杂志，2021，62（17）：1546-1552.

[19]胡红云，赵翠萍，任君华，等.慢性肾衰竭病人中药保留灌肠时间和保留时间的研究进展[J].护理研究，2016，30（8）：2995-2957

[20]陶静，戴祺洁，孙伟.太极拳在慢性肾脏病患者运动康复中的应用[J].华西医学，2020，35（7）：860-863.