经皮肾镜钬激光碎石取石术中空气栓塞抢救成功1例

谢盛杰,唐杰坷,李雅兰

(暨南大学附属第一医院麻醉科,广东 广州 510000)

1 患者资料

患者,男,51岁,身高 168 cm,体质量 66.9 kg,ASA分级Ⅲ级。 患者因“1周前无明显诱因出现颜面部肿胀”入院,6年前曾在我院行“右侧输尿管钬激光碎石术”,术前诊断: (1)右侧D-J管留置状态; (2)右肾重度积水; (3)间质性肺水肿; (4)肺淤血; (5)右侧胸腔少量积液等。 否认“高血压、 糖尿病、 冠心病”等病史,无过敏史。 辅助检查: 心脏彩超提示左心增大,二尖瓣重度返流,左心室射血分数(LVEF)降低至45%。 CT提示心影增大; 双侧胸腔积液; 左肺下叶渗出灶; 右侧肾盂、 肾盏扩张积液; 右侧输尿管多发结石并输尿管炎; 右侧D-J管留置状态等。 生化示尿素: 13.88 mmol/L; 肌酐: 237.9 μmol/L,余未见明显异常。 心电图提示: (1)室性早搏; (2)qⅡ、 Ⅲ、 AvF待查; (3)rV1-V4极小待查; (4)ST-T改变。 术前访视患者,稍有咳嗽咳痰,心尖区可闻及全收缩期粗糙、 吹风样杂音,余未见明显异常。 拟在两点腰硬联合下行“右侧经皮肾镜钬激光碎石取石术+膀胱结石钬激光碎石取石术 ”。

患者入室血压(BP)113/94 mmHg,心率(HR) 93 次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2) 99%。 鼻导管吸氧,流量2 L/min,开放静脉通道,取左侧卧位行两点腰硬联合麻醉,选T10/T11间隙行硬膜外穿刺并向头端置入硬膜外导管约5 cm,硬膜外给予1.5%利多卡因3 mL试验剂量,选L3/L4间隙行腰麻,药物为0.5%布比卡因2.4 mL。 麻醉后患者生命体征平稳,BP 109/67 mmHg,HR 83次/min,SpO298%,后取左侧卧位行手术,手术开始前给予盐酸帕洛诺司琼0.15 mg预防呕吐、 地佐辛10 mg镇静镇痛。 手术开始时硬膜外追加1%罗哌卡因5 mL,术中患者生命体征平稳,术程顺利。 术毕外科医生留置F14右肾造瘘管并行敷料包扎固定,患者SpO2迅速降至79%,BP降至68/32 mmHg,HR升至100次/min,出现烦躁、 意识模糊,迅速将患者改平卧位,调大氧流量,面罩纯氧辅助通气,予以去氧肾上腺素0.1 mg、 地塞米松10 mg静注,患者BP升至78/39 mmHg后又迅速降至65/30 mmHg,考虑肺栓塞或过敏可能性大,加用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、 肾上腺素0.01 mg静注,并予以肾上腺素0.05 μg/(kg·min)泵注。 查看患者全身皮肤无红疹及风团,球结膜无水肿,既往无过敏史,短时间内未给予新药物,故基本排除过敏,考虑肺栓塞可能性最大。 备紧急插管物品,请呼吸内科会诊,联系影像科拟行肺部CT检查,桡动脉穿刺置管行有创动脉监测,血气分析结果显示动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 48 mmHg。 麻醉医生进行超声检查,肺部超声可见胸膜滑动征,未见B线,双侧胸腔未见明显积液。 腹部超声见肝肾隐窝少量积液,脾肾隐窝及盆腔未见明显积液,由于肠腔积气,腹部低频探头下肝静脉及下腔静脉显示不清,但可见少量高回声物体在肝静脉及下腔静脉飘过,遂改用心脏低频探头,经剑突下行下腔静脉检查,超声下见下腔静脉有大量高回声物质飘过,测量下腔静脉直径约1.8 cm,下腔静脉变异度<50%,经剑突下行心脏超声检查可见大量高回声物质从下腔静脉进入右心房并进入右心室(图1),此时考虑患者为空气栓塞。 由于患者行右侧经皮肾镜钬激光碎石取石术,且留置右肾造瘘管,气体由造瘘管进入体内可能性最大,遂夹闭右肾造瘘管,但患者血压及血氧仍无明显改善,超声下仍可见大量气体经下腔静脉进入心脏,遂在局麻下行颈内静脉穿刺置管,尝试从中心静脉导管抽气,但经中心静脉导管未抽到明显气体。 后撕开患者造瘘管敷料,见造瘘管与周围皮肤存在间隙,考虑气体经导管与皮肤间隙进入,遂在造瘘管周围涂抹红霉素软膏并贴上3M透明敷料防止气体从造瘘管周围间隙进入体内,超声下见下腔静脉气体明显减少,经处理后患者SpO2升至94%～100%,BP上升至100/80 mmHg,HR在90～100次/min,神志逐渐恢复正常。 后请超声科医生行床旁超声心动图提示下腔静脉及心脏未见气体,肺动脉压未见明显增高,其余同术前。 后将患者送恢复室密切监测,2 h后送回病房。 术后回访患者状况良好,术后第4天正常出院。

RV: 右心室; RA: 右心房.

2 讨论

该患者无明显诱因下突发BP、 SpO2下降,HR升高,伴烦躁不安,首先考虑肺栓塞,但不排除过敏、 急性心衰可能。 肺栓塞99%由血栓性引起[1],肺动脉造影、 CT肺动脉造影(CTPA)是肺栓塞确诊的金标准[2],但由于该检查需在CT室进行,故多普勒超声在术中诊断急性肺栓塞更具优势。 当患者术中出现不明原因循环衰竭时,可立即启动心搏骤停超声诊断方案SESAME方案寻找病因[3-4],快速完成对患者肺脏-静脉-腹部-心脏的检查。 肺栓塞超声征象包括: 右心明显增大,右心室壁运动幅度减低,肺动脉增宽,下腔静脉增宽伴随吸气塌陷率减小,三尖瓣返流速度增大,室间隔异常摆动,肺动脉血流频谱改变小等[5]。 该患者最初考虑为肺栓塞,但行超声检查发现大量气体从下腔静脉进入右心,后确诊为空气栓塞。 空气栓塞是术中更罕见的严重并发症,起病突然,发展迅速,死亡率高,处理措施与血栓性肺栓塞有所不同,空气栓塞以阻断气体继续进入循环、 高压氧治疗[6]为主,血栓性肺栓塞以溶栓、 取栓、 抗凝[7]为主。 空气栓塞的形成需要压力梯度和气体进入循环系统的通道[8],该患者右肾病变致结构改变,脆性增加,外科操作时极易损伤肾脏组织,破坏周围血管,造瘘管留置时损伤导管周边组织,使静脉窦与外界相通。 其次,患者左侧卧位,右心水平低于右肾,存在负压,心脏舒张时负压值增大,空气由开放肾静脉窦进入导管周围静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉,引起空气栓塞。 气泡进入肺动脉引起肺血管栓塞,通气/血流比例失调,生理死腔增大,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)降低,PaCO2升高,动脉血氧分压(PaO2)下降。 血液受阻于肺循环系统,体循环平均动脉压下降。

当出现空气栓塞时,快速诊断、 及时干预是关键。 高流量纯氧吸入可增加患者的SpO2,使气栓体积缩小[9-10],减轻肺动脉高压。 必要时进行气管内插管,机械通气。 扩容、 血管活性药物稳定循环。 如心博骤停,则立即行电除颤和胸外心脏按压,胸部按压使空气由肺流出道进入肺微小血管,促进血液流动[11]。 给予激素类药物减轻肺水肿、 脑水肿及全身的炎症反应。 桡动脉穿刺置管行有创动脉监测,可实时监测患者血压波动情况,并及时行血气分析,纠正电解质紊乱等。 理论上左侧卧位、 头低脚高位[12],可使气泡向上飘浮到右心室底,减少进入肺动脉的气体。 但考虑此体位可能增加右肾静脉的负压,增加进入循环的气体量,遂保持仰卧位,且利于颈内静脉置管,气管插管等抢救措施操作。 行颈内静脉或锁骨下静脉置管,经中心静脉导管抽气体,一方面可明确诊断,另一方面可起到治疗效果[13],有条件也可置入漂浮导管行肺动脉压监测。 寻找气体进入源头,消除病因,防止空气继续进入体内。

此病例中,患者空气栓塞的确诊及消除病因过程中,多普勒超声发挥了极其重要的作用,经食管超声心动图(TEE)是检测空气栓塞最敏感的方法,能检测到0.02 mL/kg的微量气体[14],对于早期明确“反向气体栓塞”具有重要意义,但其有创且技术要求高。 而心前区多普勒超声(TTE)与TEE同样敏感,且无创,可检测到0.05 mL/kg的气体[15],在手术中诊断空气栓塞有更大的可行性。 早期诊断有利于指导下一步正确的抢救措施,提高救治成功率,根据超声影像可协助寻找气体的来源并判断是否成功消除病因,这是该病例抢救成功的关键因素。 若该病例因判断为肺栓塞而给予溶栓治疗,而未消除病因,患者将出现更为严重的并发症,最终有可能导致死亡。