不同病理类型右侧多灶性肾癌1例

罗雍猷，朱艳君，高成英，杨艳丽，刘 斌，马建武

患者男性，49岁，因体检发现右肾占位半个月入院。患者半个月前因“口干、口苦”就诊于当地医院。查体：心、肺无明显异常，左侧腰腹可触及肿物，质硬。B超示肾脏大小正常，轮廓线清，活动度好，于右肾中下段前方探及一大小4.3 cm×3.7 cm的低回声，界限清，形态尚规则，周边可见散在血流信号。CT增强示右肾中部见一稍高密度肿块影，边界欠清，大小3.4 cm×3.6 cm，突出于肾轮廓外，与肾实质交界处，呈杯口样改变，增强扫描三期CT值分别约90、70、65 HU。右肾实质内见一小圆形低密度影，动脉期明显不均匀强化，静脉期及延迟期强化效应减退，大小1.0 cm×1.2 cm(图1)。遂于全麻下行“机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤切除术，右+中转开放术”。

图1 CT增强示右肾中部见一稍高密度肿块影，边界欠清；右肾实质内见一小圆形低密度影(箭头)

病理检查眼观：右肾肿瘤(大肿瘤)，灰黄、灰红色，不整形组织1块，大小7 cm×5 cm×1.7 cm，切面灰黄、灰红色，实性，质中；右肾肿瘤(小肿瘤)，灰红、灰黄色，不整形组织1块，大小2.7 cm×2 cm×0.5 cm，切面灰黄色，实性，质中。镜检：右肾大肿瘤实质内见多量厚壁血管，部分血管壁玻璃样变性，瘤细胞较大，呈多角形，边界清晰，胞质透亮呈网状，可见核周空晕，并见核仁(图2)。右肾小肿瘤镜下见泡巢状和核腺泡状结构，瘤实质内见薄壁血管，瘤细胞胞质透亮，胞核圆形，大小较一致，可见核仁(图3)。免疫表型：右肾大肿瘤RCC、vimentin、CAIX、CD10(图4)均阴性，CK7阳性，CD117弱阳性；热点区Ki-67增殖指数约2%；右肾小肿瘤vimentin、RCC、CAIX、CD10(图5)均阳性，CK7阴性，热点区Ki-67增殖指数约5%。右肾大、小肿瘤中CA9(图6)、CKpan、EMA、P504s均阳性。患者术后随访半年，无复发转移现象。

讨论肾癌常为单侧单病灶发病，单侧多发和双侧发病者少见[1]。多灶性肾癌占肾癌的3%～5%，随着肾癌整体发病率的升高以及诊断水平的进步，多灶性肾癌的新发例数也呈上升趋势[2]。目前，多灶性肾癌发生机制尚不清楚[3]。有学者认为，多灶性肾癌是肾癌原发病灶以肾内转移的方式形成，肾肿瘤病灶数目的多少并不影响患者的预后[4]。目前，国内外对同侧多灶性肾癌不同病理类型的报道极少。本例患者为右侧肾两种病理类型肿瘤，大肿瘤为肾嫌色细胞癌，小肿瘤为透明细胞性肾细胞癌，提示大小肾肿瘤均为原发性，同时进一步证明同一机体单侧多灶性肾肿瘤出现不同病理类型是存在的。该肿瘤需与嗜酸性细胞腺瘤、透明细胞乳头状细胞癌、上皮型肾血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性嫌色性肾细胞癌等进行鉴别。

肾细胞癌的组织学分类至关重要，组织学亚型不同，治疗和预后也不尽相同。嫌色性肾细胞癌比透明细胞性肾细胞癌的预后佳，但通常伴有肝、肺等远端脏器的转移，所以术后必须密切随诊。目前，肾细胞癌的主要治疗方法为手术切除，再根据不同的亚型，进行靶向治疗。此外，有文献报道肾细胞癌相关的肝大或肝功能异常称为Stauffer综合征[5]。该患者实验室检查示转氨酶高，肝功能轻度异常，但诊断Stauffer综合征尚缺乏明确的证据，需待进一步的研究证实。