药物外渗伤口的护理

徐洪莲

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

静脉输液治疗是临床使用最为广泛的给药方式。但在静脉输液过程中也会出现一些相关并发症， 药物外渗是静脉输液常见的并发症之一。 患者一旦出现药物外渗，轻者皮肤出现局部红肿、疼痛等情况，严重者皮肤组织会发生溃疡/坏死，甚至损伤神经、关节，继而出现功能性障碍或截肢等不良结局。《医疗事故分级标准》规定，因局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，则定为四级医疗事故［1］。 本文就药物外渗的概念、危险因素、药物外渗的紧急处理、 药物外渗的预防和药物外渗伤口的处理等方面进行阐述， 以期为各级医疗机构行静脉输液操作的临床护理人员提供预防和处理药物外渗伤口护理的相关参考。

1 药物外渗概述

1.1 药物外渗的概念药物外渗是指由于静脉输液过程中液体由血管内渗入周围组织，引起局部发红、疼痛、肿胀、发热或发凉等现象，是静脉输液治疗中常见的不良事件。药物外渗的发生率国内为0.1%～6.0%，国外为5.0%［2］。 药物外渗的后果主要取决于局部的药物效应， 一些抗癌的细胞毒性制剂已被证实其药物外渗的后果极其严重，能在数小时、数日、数月内造成严重的组织损伤。 药物外渗后如果不及时处理会造成患者不必要的痛苦，也会引发医疗纠纷。

1.2 药物外渗的危险因素

1.2.1 患者个体相关患者的年龄、营养状态、基础疾病、精神状态或认知改变、依从性等均是药物外渗的危险因素。 ≤6 岁或≥65 岁的患者血管细、脆性增加、弹性差； 消瘦患者的血管易滑动， 肥胖患者的血管显露差；糖尿病、淋巴水肿等疾病易引起血管或血液循环受损；精神状态或认知改变患者易出现情绪激动、神志不清、躁动不安等表现；依从性差的患者和理解力缺乏的儿童较难配合护理操作。 针对上述易发生药物外渗的患者，护理人员应做好健康教育并加强巡视，告知患者和照顾者药物外渗发生的早期症状， 一旦出现药物外渗应及时告知护理人员。

1.2.2 药物相关药物的细胞毒性、渗透压、浓度、pH值等容易引起血管痉挛、 血管内膜组织的损伤及血管通透性增加等情况，使药物出现各种状态的外渗，一旦发生外渗则易引发局部皮肤水疱、 皮肤破溃及组织坏死等症状。引起外渗的常见药物包括化疗药物、血管活性药物、高渗性药物、抗生素、强酸强碱性药物等。 其中， 细胞毒性制剂的大量积聚、 长时间暴露或超敏反应， 会导致组织损伤程度的加剧。 使用上述种类药物时，应尽量选择中心静脉行静脉输液，必须使用外周静脉时应加强巡视，并做好巡视记录和交接班。

1.2.3 医护人员相关护理人员的穿刺技术不过关，会导致药物外渗发生率升高， 如穿刺时针头穿透血管或针头斜面未完全进入血管， 反复穿刺导致局部血管损伤，穿刺部位选择不合适，如选择下肢、远端、关节活动部位的静脉血管。 且医护人员缺乏静脉输液相关的知识和经验、低估潜在损伤的风险或缺乏监管等，如忽视患者的主诉、静脉输液穿刺部位因固定而被遮盖等，都是加剧药物外渗的因素。

1.2.4 静脉输液方式一次性静脉穿刺钢针容易损伤血管壁，比留置针更容易引起药物外渗［2］。 中心静脉导管一直被视为静脉条件不佳患者的安全给药途径［3］。间断输注与持续输注相比，在穿刺后48 h 内出现并发症的风险更高［4］。 药物输液的溶液、类型、时间也是相关的危险因素。静脉内留置针或留置导管使用时间长，如超过24 h 则药物外渗的风险增高，在留置72 h 时药物外渗风险达到高峰。 当输液时间＞3 h、输液量超过1 000 mL 时，药物外渗发生的可能性即随之升高。

1.3 引起外渗的常见药物

1.3.1 化疗药物化疗药物的毒副作用、 变态反应等易引发各种组织损伤。 化疗药物在短时间内大量或快速进入血管时，血管通透性增加，超过血管本身的应激能力或在血管受损处堆积， 从而对血管内膜产生不良刺激而造成局部组织损伤［5］。 有3 类常用的化疗药物会引起血管不同程度的损伤［6］：①发疱性药物（腐蚀性药物），外渗后可引起组织发疱甚至坏死，如阿霉素、表阿霉素、氮芥、多柔比星、表柔比星、裂丝霉素、柔红霉素、长春酰胺及长春新碱等；②刺激性药物，该化疗药物能引起注射部位或静脉路径疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部变态反应，如环磷酰胺、氟尿嘧啶及羟喜树碱等；③非发疱性药物，如阿糖胞苷、吉西他滨、甲氨蝶呤及顺铂等，外渗后不对组织产生不良反应。静脉血管因受化疗药物毒性的刺激，可出现瘪陷、硬化、管腔丧失弹性，从而使血管脆性及通透性增加。

1.3.2 血管活性药物使用血管活性药物可使外周血管收缩、痉挛，引起组织缺血缺氧，外渗药物进入组织间隙，导致组织受损甚至坏死。常用的血管活性药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、垂体后叶素（催产素、加压素）、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、α-肾上腺素受体阻滞剂及M-胆碱能受体阻滞剂等［7］。

1.3.3 高渗性药物高渗性药物容易引起血管内皮细胞的损伤而导致药物外渗，包括浓电解质、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、全胃肠外营养液、20%甘露醇、10%NaCl、50%葡萄糖、脂肪乳剂、5%碳酸氢钠、肠外营养液、白蛋白及丙种球蛋白等。

1.3.4 抗生素抗生素对血管内皮细胞刺激性大，容易引发药物外渗，包括万古霉素、红霉素、环丙沙星、头孢菌素及喹诺酮等。

1.3.5 强碱性药物输注pH>9 的药物对血管壁刺激性大，容易引起药物外渗，如苯妥英钠、硫苯妥钠及氨茶碱等。

1.4 药物外渗的临床表现及分级

1.4.1 临床表现药物外渗的临床表现包括局部出现肿胀、颜色改变、疼痛、皮肤发凉、水疱、溃疡甚至坏死，严重者可深及肌腱和关节，从而导致该部位的功能障碍。

1.4.2 药物外渗的分级 美国静脉护理学会根据药物外渗的临床表现，将药物外渗分为0～4 级［2］，详见表1。

2 药物外渗的护理

2.1 药物外渗的紧急处理

2.1.1 停止输液并回抽残液护理人员一旦发现药物外渗，应立即停止输液，保留原针头并连接注射器进行回抽，尽量抽出外渗液体。采用反折头皮针前端软管的方法拔针，并采用竖压法按压5 min 为宜［8］。

2.1.2 快速评估快速组织相关人员评估外渗药物的名称、浓度、毒副作用，以及外渗局部的反应、红肿范围、疼痛评分、肢体肿胀范围、药物解毒剂等，以便于行紧急处理。

2.1.3 皮下注射解毒剂药物外渗发生1 h 内进行皮下注射解毒剂效果最好。注射解毒剂时，应根据制造商指定剂量给药，以减轻局部反应。 如氮芥、顺铂等烷化剂外渗时注射硫代硫酸钠； 升压药外渗时注射酚妥拉明； 血管加压素外渗时注射特布他林或2%硝酸甘油；化疗药物、 无细胞毒性药物和高渗溶液外渗时注射透明质酸酶［9］，以增加局部血流而有助于药物在组织中被吸收、分散。

2.1.4 局部环形封闭注射药物外渗时，可用2%利多卡因4 mL+0.9%NaCl 6 mL+地塞米松1 mL 行局部封闭注射，选择4.5～5.5 号头皮针，以15～20°角度进针，沿外渗范围做环形封闭注射，针头尽量到达红肿正中处［2］。也可用氟美松5 mg＋利多卡因100 mg 行局部封闭注射［5］。 护理人员可根据外渗局部皮肤情况，作多次局部封闭注射。

2.1.5 减轻肢体肿胀①抬高患肢： 为防止患者的局部组织受到长期压迫,在药物外渗的48 h 内［10］，应抬高患肢，以促进血液回流与药物吸收；注意肢体应高于心脏20～30 cm［11］。 ②冷敷或热敷：当外渗药液为对组织有刺激性的药物，如多巴胺、氨茶碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、高浓度营养液、氯化钾、20%甘露醇、造影剂、阿霉素及柔红霉素等，可用冰袋间断冷敷局部48 h；当外渗药液为植物生物碱类药物，如长春碱、长春新碱、草酸铂及奥沙利铂等，首选热敷，禁冷敷。③药物外敷：可采用高渗性药物如50%硫酸镁溶液或50%葡萄糖溶液进行湿敷；也可采用如意金黄散等中药调和成糊状， 均匀涂抹在纱布上后敷于患处［12］。④记录及随访：一旦发生药物外渗，必须详细记录外渗的时间、部位、范围、药物名称、剂量、给药方式、患者主诉、完整的处理方法及局部皮肤情况变化等；处理过程中做好交接班，药物外渗局部症状容易反复，应做好跟踪随访。

表1 药物外渗的分级

2.2 药物外渗的预防

2.2.1 选择合适的静脉输注方式和部位护理人员应先评估输注药物的性质、输液量、输液时间、患者的血管及基础疾病等，再选择输注的方式，有条件者尽量选用中心静脉导管。 当输注pH＜5 或pH＞9、渗透压＞600 mOsm/L 的药物时， 可以在24 h 内形成化学性静脉炎，故该类药物严禁采用外周静脉通路输入［13］。外周静脉输注时，安全性最高的静脉输注部位在前臂，手背部次之，肘部内侧最差。同时，应避免反复、多次穿刺及在48 h 内同一侧静脉穿刺点下方重新穿刺［3］。 除了上腔静脉压迫症外，不应选择下肢静脉途径行静脉输液，应尽可能避免在发生淋巴水肿的四肢和存在神经功能障碍的位置行静脉输液。

2.2.2 提高护理人员穿刺技术护理管理者应加强低年资护理人员的静脉穿刺技术培训， 以提高其穿刺成功率。一旦出现穿刺失败，应换人、换部位再行穿刺，避免反复穿刺造成血管机械性损伤。

2.2.3 加强巡视并记录护理人员应加强静脉输液患者的巡视并做好相关记录。 可根据需求设计预防药物外渗巡视项目表［13］，以便于护士观察和记录。对于输注外渗高危药物、老年、危重、静脉循环差者，输液架上要挂警示标识［14］，护理人员每30 分钟观察输液部位，做到每班有交班记录。 护理人员每次观察时应检查静脉回血情况，重视患者的主诉，一旦发现药物外渗应立即停止输液，并采取相应措施［15］。

2.2.4 建立药物外渗不良事件信息上报系统药物外渗是静脉输液治疗中常见的不良事件， 目前主要靠护士主动填报，流程过于复杂，容易出现漏报或上报不及时的情况。 护理管理部门可建立药物外渗不良事件信息上报系统，系统采集数据以便于更客观、准确、实时的信息汇总及分析，同时也可实现智能提醒、自动收集及分析数据，以提供护理决策支持［16］。

2.2.5 做好患者的健康教育静脉输液前应先向患者及照顾者讲解静脉输液的注意事项， 嘱患者保持局部制动，告知其输液部位出现肿胀、疼痛等异常情况应及时通知护理人员。 告知输注高危药物或出现药物外渗的危害，引起患者及照顾者的重视，必要时可让患者或照顾者签署知情同意书。

3 药物外渗伤口的护理

当药物外渗局部经紧急处理无效， 局部出现大小不等的水疱，皮肤颜色改变甚至皮肤溃疡或坏死时，应尽快评估药物外渗伤口的情况，配合使用新型敷料，以促进药物外渗伤口的愈合。

3.1 水疱护理多发小水疱时应注意保护水疱表面的完整性，外涂液体敷料如赛肤润或喜辽妥（多磺酸粘多糖乳膏）［17］， 再贴脂质水胶体敷料后予以纱布包扎；脂质水胶体敷料不沾皮肤，不易造成皮肤破溃，也可直接贴水胶体敷料。肢体肿胀明显者敷料外可敷芒硝，以促进肿胀消退。 当水疱直径＞1 cm 时，可用无菌注射针头在水疱下缘刺破水疱，一手用无菌纱布轻压水疱，一手持注射器吸干水疱内液体，再涂赛肤润等液体敷料，外贴脂质水胶体敷料后加纱布包扎或使用泡沫敷料［18］，敷料外可适当进行加压包扎。

3.2 切开减压在CT 增强扫描检查过程中，造影剂的注射必须足够快，建议使用高压注射器，以3.0～4.0 mL/s（3 600 滴/min）的速率进行静脉注射，但高压注射易引起药物外渗而致筋膜间隙综合征［19］。 患者出血性低血容量性休克时常采用快速输血装置和手动加压方式进行血液成分的输注， 输注压力增加也易引发血液成分外渗导致急性筋膜间隙综合征［20］。当高压、快速输注造影剂或血液成分时，一旦患者主诉疼痛、肢体皮肤皱褶消失或明显肿胀， 应尽快识别是否有筋膜间隙综合征的发生，明确诊断后尽早予以切开减压，以保全肢体，避免截肢等不良后果的发生。

3.3 创面护理如水疱破溃形成溃疡、外渗皮肤发黑坏死、肿胀肢体切开减压等形成伤口后，应对伤口创面的大小、基底颜色、深度及周围组织等进行评估，根据评估结果选择合适的敷料及处理方法［21］。 红色创面渗液多时，内敷料可选用藻酸盐敷料、亲水纤维敷料、脂质水胶体敷料，外敷料可选择纱布、水胶体敷料、泡沫敷料。 创面合并感染时，内敷料应选择银离子敷料，包括藻酸银敷料、亲水纤维银敷料、脂质水胶体银敷料、泡沫银等敷料，再根据创面有无窦道、潜行、渗液量等情况选择不同类型的抗菌敷料。创面有黄色腐肉覆盖、伴有黑痂时，可使用水凝胶敷料外加薄膜敷料，以利于自溶清创、清除坏死组织，并促进肉芽生长。 当外渗部位发生在四肢，尤以手背或脚背部多见，因此处肌腱、血管丰富，不建议采用剪刀行机械性清创，避免损伤肌腱而影响其功能，损伤血管而引发出血；肌腱、血管、骨骼外露时，必须先用水凝胶敷料行保护，再选用其他敷料进行处理。

3.4 肢体功能锻炼药物外渗后肢体会出现肿胀、疼痛，创面形成后疼痛也会持续。 如果外渗部位在手背、关节处，活动时疼痛会加剧，故大部分患者不愿意活动患肢。随着时间的延长，伤口在愈合过程中如不注意进行适当的肢体功能锻炼， 等伤口愈合后可能会出现患肢的活动功能障碍， 尤其是外渗部位在手背或关节处时，可能会出现手不能握拳或持拿物品、关节僵硬影响活动等情况。 因此，在伤口护理中，护理人员应注意鼓励患者适当做伤口部位的主动或被动运动， 逐步增加活动量，待伤口愈合时肢体功能也能恢复正常，从而不影响正常生活。

4 小结

药物外渗是静脉输液治疗的常见并发症。及时、有效的处理药物外渗，对改善患者的不良结局具有重要意义。护士在静脉输液治疗中，掌握药物外渗高危药物的种类，明确药物外渗的高危因素，落实药物外渗的预防措施并积极处理药物外渗， 使用新型敷料处理药物外渗伤口，这样能改善患者因药物外渗引起的不良结局，保障患者静脉输液的安全，提升患者的满意度，进而可减少医疗纠纷的发生。