负性自动思维在肝癌患者主要照顾者照顾反应与抑郁间的中介作用

朱海玲，熊 娟

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

肝癌是病死率较高的恶性肿瘤， 多数患者被发现时已处于疾病发展的中晚期，其临床治疗复发率较高，为70%［1］。 肝癌患者主要照顾者在与患者一起经历疾病的过程中，面对患者治疗费用压力、不良情绪和疾病痛苦等［2］，易产生负性情绪［3-4］。癌症患者照顾者的抑郁发生率为35%左右［5］。 抑郁严重影响照顾者的身体健康和主动性照顾能力［6］。 目前研究多集中在主要照顾者照顾负担的相关因素研究， 对照顾者自身干预的研究相对较少。 Fletcher 等［7］研究认为，癌症患者照顾者的照顾负担通过应对方式影响其抑郁水平， 而抑郁患者的核心特征是负性自动思维。 负性自动思维是指机体在应激情景中，头脑中自动、反复出现的消极思维特征，在认知行为应对机制中起重要作用［8］。 本研究旨在分析负性自动思维在肝癌患者主要照顾者照顾反应与抑郁中的作用， 为制订肝癌患者主要照顾者不良情绪的干预措施提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法， 选取2018 年6 月—2019 年6 月在复旦大学附属金山医院住院治疗的肝癌患者的主要照顾者为研究对象。 采用PASS 15.0 软件中的条件多元线性回归计算样本量， 控制变量为1（照顾者反应总分），假设能解释R2为0.2，检验变量取1（负性自动思维总分），假设增加R2为0.1，α 取0.05，β取0.20，计算样本量为57，考虑10%的脱落率，共需样本至少为64 例。 纳入标准：①所照顾患者符合肝癌诊断标准；②知晓所照顾患者病情；③年龄≥18 岁且＜70 岁； ④主要承担患者的病房和/或家庭照顾工作，照顾时间≥15 d；⑤近期未经历其他重大应激事件；⑥能配合完成问卷调查；⑦自愿参加本次研究。 排除标准：①患有严重躯体性疾病；②和患者存在雇佣薪酬关系；③有语言交流和认知障碍。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表采用课题组自行设计的一般资料调查表，内容包括肝癌患者主要照顾者性别、年龄、文化程度、与肝癌患者的关系、婚姻状况、家庭人均月收入、日均照顾时间、持续照顾时间。

1.2.1.2 自动思维问卷采用由Joseph［9］设计的自动思维问卷（Automatic Thoughts Questionnaire，ATQ），主要用于评估个体的负性自动思维。 该问卷包括个体适应和对改变的渴求、消极自我概念与期望、自信不足、无助感4 个维度，共30 个条目，每个条目均采用5 级评 分 法，1 分 为 无、2 分 为 偶 尔、3 分 为 有 时、4 分为经常、5 分为持续存在。问卷总分为30～150 分，得分越高表示负性自动思维发生的频率越高、 负性自动思维状态越严重。 该问卷的Cronbach’s α 系数为0.950［10］。 本次研究中Cronbach’s α 系数为0.937。

1.2.1.3 照顾者反应评估量表照顾者反应评估量表（Caregiver Reaction Assessment，CRA）是由Given 等［11］研制的，本研究采用邓本敏［12］修订的中文版照顾者反应评估量表，主要用于评估患者主要照顾者的状态和反应。 该量表包括4 个维度、21 个条目：①健康与时间负荷（impact on health and schedule，IHS），7 个条目；②经济负荷（impact on finances，IF），3 个条目；③缺乏家庭支持 （lack of family support，LFS），5 个条目； ④自尊（caregiver’s esteem，CE），6 个条目。其中①②③为消极维度得分，得分越高表示主要照顾者消极程度越严重；④为积极维度得分， 得分越高表示主要照顾者积极程度越高。每个条目均采用5 级评分法分别赋值1～5 分，1=极不同意、2=不同意、3=一般、4=同意、5=非常同意。该量表Cronbach’s α 系数为0.838。 本次研究中Cronbach’s α 系数为0.841。

1.2.1.4 抑郁自评量表采用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）评价主要照顾者的抑郁状态［13］。 SDS 包括精神性-情感障碍、躯体障碍、精神运动障碍、心理障碍4 个维度，共20 个条目，每个条目按1～4 分的等级评分，条目中表示负向情绪的计正分，表示正向情绪的计负分。 该量表粗分范围为20～80 分，分析时以粗分乘以1.25 后取整数作为标准化评分。标准化评分≥50 分表示存在抑郁症状。该量表在肝硬化患者调查中的Cronbach’s α 系数为0.782［14］。 本次研究中Cronbach’s α 系数为0.802。

1.2.2 调查方法由经过课题组培训合格的护理人员在患者出院前3 d 内向研究对象发放问卷， 问卷调查在单独的房间内进行。 调查者采用统一的指导语说明研究目的、意义及问卷填写方法，患者以匿名的方式完成填写。填写过程中遇到不清楚者，调查者本着语义中立、无语言暗示等要求指导被调查者正确填写。 本研究共发放问卷98 份，回收有效问卷98 份，有效率为100.00%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数描述，采用Pearson 相关分析负性自动思维、抑郁、主要照顾者反应之间的相关性，采用逐步回归进行负性自动思维的中介效应检验， 以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料本研究共纳入98 名肝癌患者主要照顾者。 其中，男性22 名，女性76 名；年龄23～68 岁，平均（50.31±9.98）岁；配偶38 名，子女39 名，其他21 名（包括兄弟姐妹10 名，亲戚11 名）；初中及以下学历45 名， 高中及中专学历23 名， 大专及以上学历30 名；在婚64 名，非在婚34 名；在职35 名，非在职63 名； 家庭人均月收入＜1 500 元15 名，1 500～3 500 元55 名，＞3 500 元28 名； 日均照顾时间＜8 h 20 名，8～12 h 54 名，＞12 h 24 名；持续照顾时间＜1 个月17 名，1～3 个月54 名，＞3 个月27 名。

2.2 肝癌患者主要照顾者负性自动思维、照顾者反应和抑郁得分情况98 名肝癌患者主要照顾者负性自动思维问卷得分为（50.33±8.45）分；照顾者反应评估量表总得分为（74.23±8.21）分，其中，健康与时间负荷维度得分为（24.29±3.62）分，经济负荷维度得分为（12.38±3.72）分，缺乏家庭支持维度得分为（10.81±3.66）分，自尊维度得分为（21.70±3.36）分；抑郁量表评分为（42.43±6.31）分，其中存在抑郁症状42 名，占42.86%。

2.3 肝癌患者主要照顾者负性自动思维、照顾者反应和抑郁的相关分析Pearson 相关分析显示，肝癌患者主要照顾者负性自动思维与照顾者反应呈正相关（r=0.397），负性自动思维与抑郁呈正相关（r=0.465），照顾者反应与抑郁呈正相关（r=0.413），相关系数均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 肝癌患者主要照顾者负性自动思维、照顾者反应和抑郁的逐步回归分析以抑郁得分为因变量（Y），照顾者反应得分为自变量（X），负性自动思维得分为中介变量（M），采用温忠麟等［15］的中介效应模型，应用回归分析依次检验：第一步标准回归方程显示，回归系数检验存在统计学意义， 表明X 对Y 的影响有意义；第二步回归方程X 的回归系数和第三步回归方程M的回归系数检验有统计学意义， 提示负性自动思维起中介效应作用；第三步回归方程中X 的回归系数检验有统计学意义，提示负性自动思维为部分中介效应。总效应为0.246[95% CI（0.206，0.286）]，直接效应为0.132[95% CI（0.090，0.174）]，中介效应值占总效应为0.347×0.350/0.246=0.4937，即49.37%。 具体见表1。

表1 负性自动思维在照顾者反应、抑郁的中介作用检验

3 讨论

3.1 肝癌患者主要照顾者的照顾反应、负性自动思维及抑郁现状肝癌患者主要照顾者照顾者反应量表中，经济负荷维度得分较高，为（12.38±3.72）分，与邓本敏［12］研究结果一致，这可能与肝癌病情复杂、严重，化学治疗或者手术均需要较高的医疗费用有关， 照顾者和患者一起感受到疾病治疗的经济压力，与Malhotra等［16］研究结果一致；缺乏家庭支持维度得分最低，为（10.81±3.66）分，可能与我国文化传统的影响有关，中国人家庭观念浓厚，在应对疾病的过程中，家庭支持能够较好地发挥作用； 积极维度的自尊得分较高，为（21.70±3.36）分，可能为亲属在承担照顾责任、履行照顾角色时，容易体验到照顾亲人的满足感等，从而产生积极的情感体验，增强自我价值感。负性自动思维问卷得分为（50.33±8.45）分，与赵江等［17］研究结果相似，说明肝癌患者主要照顾者在照顾患者的过程中自身承受着较大的负性心理压力。 本研究肝癌患者主要照顾者的抑郁量表得分为（42.43±6.31）分，高于李夏等［18］研究得出的（33.46±8.55）分，存在抑郁症状的肝癌患者主要照顾者占42.86%，略高于邓本敏等［19］的研究结果，可能是由于本研究中女性照顾者占有较高的比例， 女性的情绪化负性自动思维方式更明显， 对患者疾病的反应和照顾体验更加敏感。上述研究结果提示，临床护理工作人员要关注肝癌患者主要照顾者的健康状况，加强对照顾者的心理护理，提供物质支持和情感支持，从多方面缓解其照顾压力， 从而降低其负性自动思维并改善抑郁，进而促进肝癌患者主要照顾者的健康。

3.2 负性自动思维在肝癌患者主要照顾者照顾反应与抑郁中起中介作用现代“压力与应对”理论认为，机体的反应形式、程度与应对方式有关，负性应对方式会引起不良情绪［20］。 有研究表明，在肿瘤患者照顾者中，认知行为是照顾负担与负性心理的中介变量［7］。 负性自动思维在负性生活事件和抑郁之间起敏感预测因子的作用［21］。本研究结果显示，主要照顾者反应对抑郁有直接影响效应， 而负性自动思维在主要照顾者反应对抑郁的影响中发挥中介作用， 这有助于探讨提升肝癌患者主要照顾者抑郁的干预措施。 主要照顾者反应与抑郁呈正相关性（r=0.413），且有直接的影响作用（c=0.246，P=0.001），可能为主要照顾者面对照顾压力时易产生消极的认知，常表现为较强的自尊心理［22］，倾向于采取回避的应对方式，从而诱发或加重抑郁的发生。负性自动思维与照顾者反应呈正相关性（r=0.397），且照顾者反应对负性自动思维有直接效应 （a=0.350，P＜0.001）， 表明照顾者反应可以正向地影响负性自动思维，照顾者反应程度越强则其负性思维越严重。负性自动思维与抑郁呈正相关性（r=0.465），且负性自动思维在主要照顾者反应对抑郁的影响中发挥中介作用，中介效应占总效应的49.37%，可能与主要照顾者在照顾患者时面对患者承受的经济压力、 家庭人员支持程度以及持续照顾时间等有关， 照顾者和患者一起经历疾病的过程，易产生悲观和消极情绪，甚至对生活的绝望等，这与Huang 等［23］的研究结论一致。负性自动思维可对机体的情绪、行为和生理反应产生负面影响，进一步促进了肝癌患者主要照顾者抑郁的发生。因此，护理人员可采用鼓励照顾者适应照顾角色的需要［24］，通过缓解负性自动思维的护理模式，如喘息服务、替代照顾、正念冥想等［25］，降低肝癌患者主要照顾者的负性自动思维，改善其抑郁情绪，从而促进肝癌患者主要照顾者的心理健康，进而提高照顾者的照顾能力。

4 小结

负性自动思维在肝癌患者主要照顾者的照顾反应和抑郁间起中介作用， 改善肝癌患者主要照顾者的负性自动思维有助于减少抑郁的发生， 促进照顾者的身心健康， 从而可提高其照顾患者的质量。 本研究样本量、样本来源尚存在一定局限性，今后还需要扩大样本的覆盖面，以进一步增加研究的可信度。