肝动脉化疗栓塞术患者出院准备度及影响因素分析

朱英娥，俞静娴，林珊珊，范玉婷，刘宇晨，裔馨颖，方深红

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期肝癌的首选治疗方式，我国每年开展TACE 近10 万例，并呈逐年上升趋势［1］。尽管TACE 属于一种微创介入治疗， 但术后患者仍会出现各种并发症， 患者还要面对反复治疗带来的心理压力［2］。 出院准备度是指在出院前由医护人员对患者的生理、心理和社会方面的健康状况进行综合分析，既是对患者是否准备好出院的一种判断， 也是对出院后过渡期患者安全的一种预测［3-5］。 因此，有效评估患者和家属的出院准备度至关重要。 但目前国内很少有学者关注TACE 患者的出院准备度及其影响因素分析。 本研究旨在调查TACE 患者的出院准备度现况， 并探讨其影响因素， 以期为制订有针对性的干预措施来保障患者出院后的安全提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象于2018 年9 月—2019 年3 月， 采用便利抽样方法选取在复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科拟出院的TACE 患者为研究对象。 纳入标准：病理学、影像学诊断为原发性肝癌；年满18 周岁；接受TACE 术；语言表达及理解能力正常；知情同意。 排除标准：有认知或沟通障碍；合并全身感染或严重的躯体功能障碍。本研究共纳入306 例TACE 患者，年龄20～87 岁，平均（61.37±10.02）岁。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表由研究者结合文献及工作经验自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、家庭月收入、治疗地点、TACE 次数、住院天数、肿瘤分期、出院时是否发热及合并症数量等。

1.2.1.2 出院准备度量表采用Zhao 等［6］修订的中文版出院准备度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），该量表共有23 个条目，其中第1 个条目为是非题，不计入总分，其余22 个条目形成自身状况（7 个条目）、疾病知识（8 个条目）、应对能力（3 个条目）、社会支持（4 个条目）4 个维度。每个计分条目分别计0～10 分，总分为0～220 分，分数越高说明患者的出院准备度越好。 中文版RHDS 的Cronbach’s α 系数为0.970，内容效度为0.970。

1.2.1.3 出院指导质量量表采用王冰花等［7］汉化的出院指导质量量表 （Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS），该量表包含患者自我感觉出院前需要的内容（6 个条目）、患者出院前实际获得的内容（6 个条目）和出院指导技巧（12 个条目）3 个维度，其中需要的内容与实际获得的内容为配对条目。 每个条目分别计0～10 分， 实际获得的内容与出院指导技巧2 个维度得分之和为总分，总分为0～180 分，总分越高表明出院指导质量越高。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.924，内容效度为0.980，Guttman 折半系数为0.847。

1.2.1.4 恶心呕吐及干呕量表采用中文版恶心呕吐及干呕量表评 （Index of Nausea, Vomitting and Retching, INVR）估患者过去12 h 内恶心呕吐和干呕的发生频率、经历时间和发生时的严重程度［8］，该量表包含8 个条目，每个条目分别计0～4 分，总分为0～32 分，总分越高表示患者恶心呕吐程度越严重。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.950。

1.2.2 调查方法研究者在患者出院前4 h 内发放调查问卷，采用统一语言解释调查目的、意义，并由调查对象签署知情同意书。问卷调查采用无记名方式，要求患者独立完成并当场检查后回收。 本研究共发放问卷330 份，回收有效问卷306 份，有效回收率为92.73%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理与分析。 计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，符合正态分布的计量资料组间比较采用t 检验、 方差分析， 相关性分析采用Pearson相关， 采用多元线性逐步回归分析TACE 患者出院准备的影响因素，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE 患者出院准备度及出院指导质量得分情况306 例TACE 患者出院准备度量表总均分为（187.81±30.20）分，298 例（97.39%）患者选择“已做好出院回家准备”；出院指导质量量表总均分为（147.46±23.08）分。TACE 患者出院准备度及出院指导质量得分情况，见表1。

2.2 TACE 患者出院准备度得分的单因素分析单因素分析结果显示，不同文化程度、家庭月收入、TACE次数患者之间的出院准备度得分存在统计学差异（P＜0.05），见表2。

2.3 TACE 患者出院指导质量、恶心呕吐及干呕与出院准备度的相关性分析Pearson 相关分析显示，患者出院准备度与患者出院指导质量呈正相关（P＜0.05），与恶心呕吐及干呕量表得分呈负相关性（P＜0.05）， 见表3。

表1 TACE 患者出院准备度及出院指导质量得分（n=306）

表2 TACE 患者出院准备度得分的单因素分析（分，±s ）

表2 TACE 患者出院准备度得分的单因素分析（分，±s ）

项目 例数 出院准备度得分 t/F 值 P 值性别 -0.376 0.707男259 187.54±30.48女47 189.34±28.91年龄（岁） 1.689 0.186＜40 40～60＞60 185.94±35.27 184.47±32.13 190.92±27.70文化程度 3.710 0.026初中及以下 71 179.39±29.96大专和高中 200 190.09±31.09本科及以上 35 191.89±21.97医疗费用支付方式 1.911 0.150城镇医保 128 184.11±34.95农村医保 161 189.96±26.44自费 17 195.35±22.01家庭月收入（元） 10.455 ＜0.001≤5 000 123 178.76±32.77 5 001～10 000 156 187.96±32.25＞10 000 27 194.92±25.68治疗地点 0.630 0.529上海市 70 189.81±30.66非上海市 236 187.22±30.11 TACE 次数 3.543 0.030 1 101 181.68±35.05 2～4 181 191.50±25.39≥5 24 185.79±37.84住院天数（d） 2.862 0.059＜3 6 185.00±38.31 3～6 240 189.93±30.14＞6 60 179.62±28.69巴塞罗那肝癌分期 2.204 0.088 A 期 13 168.38±37.55 B 期 143 188.26±28.16 C 期 146 189.45±31.37 D 期 4 175.25±3.69出院时是否发热 0.924 0.356是（T≥37.3℃） 60 184.58±38.03否（T＜37.3℃） 246 188.60±27.80合并症数量 0.118 0.889 1 种及以下 198 188.43±27.95 2 种 100 186.63±34.77 3 种及以上 8 187.38±24.96 16 135 155

表3 TACE 患者出院指导质量、恶心呕吐及干呕与出院准备度的相关性分析 （r）

2.4 TACE 患者出院准备度的多因素分析以出院准备度总分为因变量， 文化程度、 家庭月收入、TACE次数、出院指导质量、恶心呕吐及干呕量表得分为自变量，赋值方法：出院指导质量总分、恶心呕吐及干呕量表得分原值输入，文化程度（初中及以下=1，大专和高中=2， 本科及以上=3）、 家庭月收入 （≤5 000 元=1，5001～10 000 元=2，＞10 000 元=3）、TACE 次数（1 次=1，2～4 次=2，≥5 次=3），采用逐步进入法进行多元线性回归分析， 结果进入回归方程的变量有出院指导质量总分、恶心呕吐及干呕量表得分、家庭月收入及TACE次数，可解释总变异的37.8%，见表4。

表4 TACE 患者出院准备度影响因素的多元线性逐步回归分析 （n=306）

3 讨论

3.1 TACE 患者出院准备度水平较高TACE 是目前中晚期肝癌的首选治疗方式， 可有效延长患者的生存期［9］。但由于肝脏血供丰富、肝癌容易复发等特点，TACE需要在固定的间隔时间内重复多次， 患者承受生理和心理的双重压力。若TACE 患者出院准备情况不佳，可能会导致出院后情绪低落、 对日常活动及药物的管理能力不足等情况，增加再入院的风险，故评估TACE 患者的出院准备度非常重要。 本研究结果显示，TACE 患者的出院准备度总分为（187.81±30.20）分，各条目均分为（8.54±1.37）分，处于较高水平，高于何洋等［10］同类研究的调查结果。分析原因可能有以下几个方面：随着医疗水平的发展，TACE 日渐成熟，该手术创伤小、疗效好、住院周期短，因此患者能够较快恢复日常生活；医院越来越关注患者的出院准备服务与教育， 统筹安排并制订出院服务计划， 如将患者出院满意度等纳入考核体系；上海较全国其他地区相比，经济基础更好，医疗水平更高，TACE 技术更成熟， 这些可能都是TACE患者出院准备度高的原因。

3.2 影响TACE 患者出院准备度的因素

3.2.1 出院指导质量本研究结果显示，TACE 患者出院指导质量各条目均分为（8.19±1.28）分，低于欧阳一雪等［11］调查的腰椎退行性变术后患者出院指导质量的评分。 分析原因：TACE 是一种介入手术，对患者的创伤较小， 患者可在短时间内改善症状并恢复日常活动能力，因此住院时间短，这就可能造成护患沟通减少；本研究有一半以上的患者都是多次行TACE 的患者，护士会认为其已经掌握该病健康宣教的内容， 所以对非首次治疗的患者只是在提问时给予解答， 并没有做系统的健康宣教。 然而，多元线性回归分析显示，出院指导质量是TACE 患者出院准备度的主要影响因素（P<0.05）。 这提示，护理人员必须重视所有TACE 患者的出院指导质量，管理者需加强护士培训，使出院健康教育系统化、规范化；护理人员要在有限的时间里与患者积极沟通，倾听患者的需求，进而提高患者的出院准备度。

3.2.2 恶心呕吐及干呕由表3 可见， 恶心呕吐及干呕量表总分与出院准备度总分呈负相关（r=-0.351），多元线性回归分析也显示， 恶心呕吐是TACE 患者出院准备度的影响因素（P＜0.05）。TACE 是通过对肝动脉灌注化疗药物并进行血管栓塞， 从而阻断瘤体血供，使瘤体严重缺血、坏死而达到治疗肝癌的目的。 由于化疗药物的不良反应，大部分患者会出现恶心呕吐等胃肠道反应［12］。 恶心呕吐的不适感影响患者的精神状态，容易诱发焦虑、抑郁等不良情绪［13］。 患者感知的出院准备度则从患者的自身体验和认识出发， 让患者对出院后的继续照护进行自我评价， 心理方面对出院准备度的判断起着关键性的作用［14］。 当患者由于身体不适导致情绪失落时，自然会导致出院准备度的降低。这提示， 护理工作者通过多种措施积极降低和缓解患者术后的恶心呕吐,不仅能提高患者的舒适度，还可以间接提高患者的出院准备度。

3.2.3 家庭月收入表4 结果可见， 家庭月收入高的患者其出院准备度高于家庭月收入低的患者， 家庭经济状况是TACE 患者出院准备度的影响因素（P＜0.05），与刘珩等［15］的研究结果一致。 分析原因可能为良好的物质生活一定程度上可对人的心理活动产生正性影响，使患者能够更加积极地面对疾病。肝癌的恶性程度高、易复发，抗肿瘤药物价格昂贵，患者虽然有医疗保险，但是有很多药物并没有进入医疗保险的报销范畴，患者不仅要承受疾病及其治疗带来的痛苦， 还要承担巨额医药费所造成的经济压力。 医护人员应更多地关注低收入的患者人群，给予其更多的关注和支持，进而提升其出院准备度。

3.2.4 TACE 次数本研究结果显示，TACE 次数是出院准备度的影响因素（P＜0.05）。其中，行TACE 术2～4 次的患者出院准备度得分最高， 行TACE 术5 次及以上的患者得分第二， 首次行TACE 的患者出院准备度得分最低。这与何洋等［10］对同类研究的调查结果不一致。分析原因可能是行TACE 术2～4 次的患者患病时间较长，长期患病使其对疾病具有更全面的认识，积累了更多处理问题的能力和经验， 增加了出院后的安全感。然而行TACE 术5 次及以上的患者属于肝癌反复复发，长期治疗耗尽了其耐心和希望，害怕复发的恐惧感强烈，这些不良心理状态使其出院准备度降低。首次行TACE 的患者出院准备度最低， 可能是由于初次接受治疗，对TACE 治疗的期待较高，面对突如其来的不适症状，对治疗的相关护理及注意事项、预后等却所知甚少，导致其出院准备度较低。 这提示，临床护理人员应重点关注首次行TACE 术的患者， 做好疾病的相关知识宣教， 使其能以较充足的疾病认知应对出院后的生活；同时，也应关注多次行TACE 术患者的心理，通过各种形式的干预措施来改善其不良情绪体验， 进而提高其出院准备度。

4 小结

TACE 患者出院准备度处于较高水平， 出院指导质量、 恶心呕吐及干呕、 家庭月收入、TACE 次数是TACE 患者出院准备度的主要影响因素。 在临床工作中，护理人员应关注TACE 患者的出院准备度，完善出院指导内容，规范健康教育，提升出院指导质量；尽可能减轻TACE 患者术后的恶心呕吐等不适感， 提高其舒适度；适当关注低收入和首次行TACE 的患者，给予其更多的疾病知识宣教和情感支持， 进而促进TACE患者出院准备度的提升，提高患者出院服务的质量。本研究样本来源局限， 今后可进一步开展多中心研究以分析不同地域患者的出院准备度现状， 并可针对相关影响因素开展院外延续性护理。