基于知信行评估的循环健康教育在心脏瓣膜置换术后患者抗凝用药管理中的应用

陈春燕，严玉洁

（广州市第一人民医院，广东 广州 510000）

心脏瓣膜置换术是风湿性心脏病患者生命延续的主要治疗方式之一， 术后抗凝药物治疗与患者生存质量息息相关。研究显示，有较多的患者因抗凝用药价值认同度不高、 抗凝用药安全性认知度不足致使其抗凝用药依从性不佳，从而出现出血、栓塞等并发症，威胁患者生命健康［1］。 正确、规范、安全、有效的抗凝治疗有赖于患者较好的用药依从性。 故患者院外良好的抗凝用药行为是心脏瓣膜置换术后患者护理的重点［2］。 适用性强的心脏瓣膜置换术后抗凝用药健康教育至关重要［3］。 常规的心脏瓣膜置换术后抗凝用药健康教育主要为责任护士简单的口头灌输， 对患者具体掌握度与实际落实情况的评价处于缺失状态， 抗凝用药健康教育督导效应未能体现［4］。 本研究采用基于知信行评估的循环健康教育对心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗的患者实施干预，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2018 年1 月—2019 年3 月， 选择在广州市第一人民医院行心脏瓣膜置换术的患者90 例为研究对象。 纳入标准：满足风湿性心脏病诊断标准；行心脏瓣膜置换术；认知、沟通及理解能力正常；小学及以上文化程度；知情同意，自愿参与研究。排除标准：持续性房颤；临床资料不全。采用随机数字表法将研究对象分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。观察组患者中，男性25 例，女性20 例；年龄52～68 岁，平均（60.23±7.12）岁；文化程度为小学21 例，初中及高中17 例，大专及以上7 例；二尖瓣置换16 例，主动脉瓣置换14 例，三尖瓣置换15 例；心功能分级为Ⅰ级18 例，Ⅱ级17 例，Ⅲ级10 例。对照组患者中，男性24 例，女性21 例；年龄52～68 岁，平均（60.19±7.14）岁；文化程度为小学22 例，初中及高中16 例，大专及以上7 例；二尖瓣置换17 例，主动脉瓣置换12 例，三尖瓣置换16 例；心功能分级为Ⅰ级16 例，Ⅱ级17 例，Ⅲ级11 例。 两组患者性别、年龄、文化程度、置换瓣膜类型、心功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究过程中，两组患者均无随访脱落。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法对照组患者接受心脏瓣膜置换术后抗凝用药常规健康教育， 由责任护士于患者术后首次使用抗凝药物时， 以口头讲解的方式说明抗凝用药的重要性，并细致讲解具体用药方案，鼓励患者就讲解内容提问并给予解答。 患者出院后，责任护士每月1次通过电话随访的方式了解患者抗凝用药的情况，针对患者的用药疑问与困惑给予相关指导。 观察组患者在对照组基础上实施基于知信行评估的循环健康教育。具体方法如下。

1.2.1.1 抗凝用药的知信行评估研究者根据文献回顾及临床实践经验自行设计抗凝用药知信行评估量表， 量表包括患者抗凝用药知信行3 个方面的评估内容。 ①知识：主要评估内容包括抗凝用药的价值、抗凝用药的不良反应、相关监测指标（凝血酶原时间、国际标准化比值） 的意义与监测要点、 个性化抗凝用药方案、合理饮食、适宜运动、定期复查的意义与计划、应急求助的指征与求助方式等。②信念：主要评估内容包括抗凝用药价值的认同及合理用药的信心。③行为：主要评估内容包括遵医用药、不滥用药、不擅自停药减量、凝血指标定时监测、以监测结果为据行用药调整、抗凝用药不良反应自我观察、用药期间合理饮食、用药期间适宜运动、定时复查、及时有效的应急求助等。 于心脏瓣膜置换术后患者出院后1 个月时， 责任护士通过电话随访的方式进行患者抗凝用药的知信行评估， 责任护士对照抗凝用药知信行评估量表逐一描述问题并给出可选答案，由患者作出回答，护士记录患者答案，并汇总整理患者抗凝用药的知信行情况。

1.2.1.2 基于知信行评估的抗凝用药健康教育责任护士通过评估确认患者在抗凝用药知识、信念与行为3 个方面所存在的误区与不足， 于电话随访次日再次通过电话随访的方式开展个性化的抗凝用药健康教育。①抗凝用药知识方面的健康教育：责任护士再次强调患者抗凝用药的薄弱点， 并通过微信等渠道推送相关专题教育信息，进行点对点答疑解惑；如针对患者认为用药时没必要频繁定期监测相关指标等知识薄弱点，用通俗易懂、科普的形式深入解析定期监测相关指标的必要性。②抗凝用药信念方面的健康教育：责任护士介绍同类病例从良好抗凝用药行为中获益的情况，通过同伴教育的效应进行益处展示、经验分享；如针对患者对抗凝用药价值存在疑惑等问题， 加强相关成功病例介绍，以强化患者抗凝用药的价值认同感。③抗凝用药行为方面的健康教育： 责任护士督促患者记录抗凝用药日记， 并指导患者通过查看日记进行用药的自检、自省，护患双方共同分析用药相关不依从行为的根源性因素， 积极利用各类支持资源来解决用药依从行为方面的问题； 如针对患者未能按时记录抗凝用药日记等问题， 指导其可设置手机提醒或闹钟形式来促使患者坚持、按时记录。

1.2.1.3 基于知信行评估的抗凝用药循环健康教育

上述抗凝用药的知信行评估+基于评估的抗凝用药健康教育为一轮健康教育，在一轮健康教育实施1个月后开始下一轮以知信行评估结果为据的抗凝用药健康教育，每个月进行1 轮健康教育，反复上述过程形成循环健康教育，连续干预至出院后6 个月。

1.2.1.4 质量控制责任护士于患者出院前建立研究对象个人档案， 内容包括患者的疾病相关信息以及详细的联系方式， 后期随访相关内容均对应记录在患者的个人档案中，并注明记录者姓名、时间等信息。 实施出院后健康教育过程中， 对于未能及时接听电话的患者于当日或次日再行反复拨打，直至患者接通为止。研究团队定期召开会议，讨论、分析心脏瓣膜置换术后患者抗凝用药过程中的主要问题及相应的对策等， 以进一步完善相关干预措施。

1.2.2 评价指标由经过专项培训的项目组研究护士于患者出院后6 个月时，收集下列数据。①抗凝药物相关知识：参考陈莹莹等［5］的研究自行设计抗凝药物相关知识测评问卷，问卷包括抗凝用药、定期复查、并发症管理及其他（抗凝药物使用重要性、抗凝药物的影响因素）4 个维度，共计15 个条目；每个条目含3～4 个答案，包含多选、单选两种形式，每个条目选择完全正确计2 分，部分正确计1 分（多选），不知道或答错计0 分，总分值为0～30 分；分值越高，说明患者的抗凝用药相关知识掌握越好； 该问卷Cronbach’s α 系数为0.813。②抗凝用药依从性：参考李清月等［6］的研究自行编制抗凝用药依从性测评问卷， 问卷包括包括按时用药、合理饮食调理、自我监测与定期复诊复查4 个条目；每个条目按照完全做不到至完全做到依次赋值1～4 分，总分为4～16 分；分值越高，说明抗凝用药依从性越好；该问卷Cronbach’s α 系数为0.815。 ③抗凝用药相关并发症发生率： 统计两组心脏瓣膜置换术后患者研究期间抗凝用药相关并发症的发生率， 并发症包括出血（牙龈出血、眼结膜出血、皮下淤斑、便血、鼻衄、尿血、月经量过多）和栓塞（脑栓塞、下肢深静脉栓塞）。其中，出血情况根据患者自我报告得出，栓塞情况根据患者研究期间的就医记录得出。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。 组间比较符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗凝药物相关知识与抗凝用药依从性比较干预6 个月期间， 观察组患者均完成了6 轮基于知信行评估的健康教育。 干预6 个月后，观察组患者抗凝药物相关知识得分与抗凝用药依从性得分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者抗凝药物相关知识与抗凝用药依从性得分的比较 （分，±s ）

表1 两组患者抗凝药物相关知识与抗凝用药依从性得分的比较 （分，±s ）

组别 例数 抗凝药物相关知识 抗凝用药依从性观察组 45 27.71±1.56 14.78±0.97对照组 45 19.29±1.89 7.62±1.19 t 值 23.044 31.169 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者研究期间抗凝用药相关并发症发生率的比较干预6 个月内， 观察组患者发生出血1 例（便血）、栓塞1 例（脑栓塞），分别经过止血治疗与溶栓治疗后好转，抗凝用药相关并发症发生率为4.44%；对照组患者发生出血6 例（便血2 例、尿血2 例、牙龈出血2 例）、栓塞3 例（均为脑栓塞），分别经过止血治疗与溶栓治疗后好转， 抗凝用药相关并发症发生率为20.00%； 观察组患者抗凝用药相关并发症发生率低于对照组（χ2=5.075，P＝0.024）。

3 讨论

3.1 基于知信行评估的循环健康教育有助于提高心脏瓣膜置换术后患者的抗凝药物相关知识掌握度与抗凝用药依从性表1 显示， 观察组心脏瓣膜置换术后患者干预6 个月后的抗凝药物相关知识评分与抗凝用药依从性评分均高于对照组（P＜0.05）。蒋培琴等［7］研究指出，积极、有效的教育模式对于患者用药依从性的提升至关重要。 本研究采用基于知信行评估的循环健康教育对心脏瓣膜置换术后患者的抗凝用药实施干预， 有效提高了患者抗凝用药相关知识掌握度以及用药依从性。 这与梁国明等［8］研究将循环教育应用于COPD 患者、杨晋等［9］研究将知信行教育模式应用于急性胰腺炎患者中取得的积极教育效果一致。 基于知信行评估的循环健康教育，通过知识、信念、行为3 方面具体的教育效果评估， 实现了对患者抗凝用药相关健康教育质量的正确认知， 清晰地掌握了患者抗凝用药的薄弱点与偏差项， 采用较高适用性与针对性的循环健康教育干预患者抗凝用药知信行方面的缺陷与不足，扭转患者知信行方面的误区与偏差，在循环反复的教育输出—教育评价—再教育过程中逐步完成对患者抗凝用药认知不足的堵漏补缺， 患者抗凝用药的不当态度得以良性引导，患者抗凝用药错误行为得以纠正，对心脏瓣膜置换术后患者掌握抗凝药物相关知识与形成抗凝用药依从行为起到了积极的巩固、提升作用。

3.2 基于知信行评估的循环健康教育可提高心脏瓣膜置换术后患者抗凝用药的安全性表2 显示， 观察组心脏瓣膜置换术后患者干预6 个月期间的抗凝用药相关并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。 心脏瓣膜置换术后患者因抗凝用药不当所引发的出血、 栓塞等问题占全部远期并发症之首位，确保该类患者术后规律、正确的抗凝治疗成为减少相关并发症与提升生存质量的关键环节［10］。而抗凝用药知识的完善度、抗凝用药行为的遵医度则是心脏瓣膜置换术后患者抗凝用药安全的基础。刘伟玲等［11］研究者指出，健康教育在提高患者用药安全中至关重要。 本研究对心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗患者实施基于知信行评估的循环健康教育干预， 以细化的评估结果为导向指引下一步健康教育活动有重点地实施， 使知信行未达标之处反复予以再教育与再干预， 及时封堵各类用药不依从行为的发展空间， 推动患者抗凝用药知信行于持续前进提升道路之上，使患者最终能从良好的抗凝用药依从行为中获益，减少甚至避免因抗凝用药不当而出现的并发症伤害。

4 小结

采用基于知信行评估的循环健康教育对心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗的患者实施干预， 可提高其抗凝药物相关知识的掌握度与抗凝用药依从性， 也可保证抗凝用药的安全性。本研究尚存在样本量较少、评估后健康教育未形成标准化流程等不足， 今后将考虑进一步扩大研究样本量进行可行性验证， 并制订基于知信行评估的循环健康教育标准化流程， 以便于临床护士参照执行。