改良内侧开放式胫骨高位截骨术治疗膝内侧间室骨性关节炎

周观明 刘效仿 管明强 刘少华

胫骨高位截骨（High tibia osteotomy，HTO）是治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的常用手术。目前，HTO 主要分为外侧闭合式截骨和内侧开放式截骨两种术式［1］。由于内侧开放式截骨操作较为简单，神经损伤等并发症相对较少，因此临床应用较多［2］。

目前开展的内侧开放式截骨术式主要有AO 双平面内侧开放式截骨［3］、内侧开放式HTO［4］和一刀切胫骨结节远端内侧开放式HTO［5］。近年来，我们先后开展了开放式HTO 及一刀切胫骨结节远端内侧开放式HTO，并在两种手术方式及其各自的技术优势的基础上，进一步优化操作，建立了一种改良内侧开放式HTO。本文通过60 例病例的回顾性分析，评估该术式治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的有效性及安全性。

1 对象和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017 年7 月到2018 年7 月在我院接受改良内侧开放式HTO 的膝内侧间室骨性关节炎患者的资料。其中，男11 例，女49 例；年龄50～71 岁（平均63 岁）；受累关节左侧28 例，右侧32例；BMI 26.27～25.64 kg／m2（平均23.93 kg／m2）；Kellgren-Lawrence 分级：Ⅱ级7 例，Ⅲ级53 例。

纳入标准：①临床症状局限于膝关节内侧间隙；②X 线提示膝关节主要退变位于内侧间室；③保守治疗效果不理想。

排除标准：①症状和X 线片提示病变累及膝关节多个间室；②既往有膝关节韧带（如内外侧副韧带，前后交叉韧带等）损伤，影响关节稳定性；③合并半月板损伤或既往接受过半月板切除手术；④合并其他疾病影响膝关节功能。

1.2 手术方法

患者仰卧位，以胫骨后内侧缘前方0.5 cm 与截骨面标记线的交点为中心作4～6 cm 切口；逐层切开分离，显露胫骨内侧面，通过胫骨结节下1／3、上胫腓联合下0.5 cm 并与关节线（或股骨远端两骨髁的连线）成30 °交角钻入1 枚克氏针，C 臂机透视下确定克氏针位置理想；在导向器辅助下平行于第1枚克氏针，打入第2 枚克氏针；在导向器辅助下利用克氏针进行皮质弱化；利用骨刀打开内侧及前后方皮质；使用专用扩张器由薄到厚逐个扩张直至股骨内外侧髁远端连线与腓骨中轴线成93 °夹角；游标卡尺测量撑开器厚度，在截骨端置入相应厚度的楔形异体骨块；可吸收线缝合剥离的内侧副韧带浅层和鹅足，尽可能封闭截骨端；维持肢力线，然后置入花式“π”形双柱锁定钢板；冲洗，留置引流管，逐层缝合（图1）。

图1 改良内侧开放式HTO 手术过程Fig.1 Procedure of modified medial open high tibial osteotomy

1.3 术后处理

术后第1 天鼓励患者扶拐部分负重下地行走（约15 kg 重量），康复师床边指导进行下肢肌力及膝关节活动范围锻炼。术后4 周过渡到全负重行走。术后常规用低分子肝素抗凝，预防静脉血栓。

1.4 观察指标

本组患者均于术前和术后3、6 个月进行疼痛视觉评分（VAS）和美国膝关节协会评分（KSS）［6］，并进行X 线摄片，评估患者膝关节疼痛缓解、膝关节功能及力线恢复情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0 进行统计学分析，计量资料以¯x±s表示，手术前后的VAS、KSS 评分比较采用重复测量数据的方差分析，术前术后胫股角和后倾角的对比采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者平均手术时间为（60.21±8.64）min，术中出血量为（75.28±6.34）mL。所有患者术后随访12～24 个月。

如表1 所示，术后3、6 个月的VAS 评分和KSS评分均优于术前（P＜0.001），且随着时间推移，评分存在逐渐好转趋势。

表1 各时间点两组患者VAS 和KSS 评分Table 1 The VAS and KSS scores of the patients in the two groups at different time points

截止到末次随访，患者术后胫股角较术前减小（P＜0.005），术后胫骨后倾角较术前无显著性差别（P＞0.05）。

本组中1 例患者术中发生外侧合页骨折，术后予以外翻支具辅助固定6 周，骨折愈合良好。所有患者为发生内固定物松动、断裂等并发症。

3 讨论

我国目前已快速进入老龄化社会，膝骨性关节炎发病人群也在迅速增加，其中约74%为内侧间室膝骨性关节炎［7-8］。胫骨高位截骨是治疗内侧间室膝骨性关节炎的常用术式。相对于膝关节置换术，胫骨高位截骨操作较为简单，更适合在基层医院开展，已经成为膝骨性关节炎阶梯化治疗策略的重要组成部分。

各种内侧开放式截骨的具体操作各有所长。内侧开放式HTO 要求同时进行腓骨截骨，其胫骨截骨线也更靠上，定位在胫骨平台与胫骨干交界处到腓骨小头尖的水平，内固定物采用常规的tomofix 锁定板。而一刀切胫骨结节远端内侧开放式HTO 则无需进行腓骨截骨，胫骨侧截骨线相对偏下，通过胫骨结节下1／3、上胫腓联合下0.5 cm 并与关节线成30 °夹角，且采用独特的“π”形双柱锁定钢板固定。生物力学研究表明，相对于tomofix 单柱锁定板，双柱锁定钢板术后可以提供更坚强的支持，促进患者术后早期负重行走，减少力线丢失现象的发生。

我们在对上述两种术式的应用过程中，结合两种术式的优点，创建一种改良内侧开放式HTO。该术式无需进行腓骨截骨，胫骨截骨面定位参照一刀切胫骨结节远端内侧开放式HTO，并使用双柱锁定钢板进行固定。随访结果提示，该术式可显著缓解疼痛，改善患者膝关节功能。术后X 线摄片提示，患者术后胫股角较术前减小，术后胫骨后倾角较术前无明显差异。

综上所述，改良内侧开放式HTO 进一步简化了HTO 操作流程，减少了术中透视次数，术后效果良好，值得临床推广应用。