MRI 三维重建技术在面部注射填充物取出中的临床应用

蔡学尧 张国佑 廉洁 梅鑫 董肇杨 祝联

软组织填充剂操作简单，美容效果好，颇受市场欢迎。但因填充剂本身的组织相容性问题和注射的技术问题，出现了大量不同的并发症。2019 年12月至2020 年6 月，我们在MRI 三维重建技术帮助下，对28 例面部注射美容术后患者取出填充剂，取得良好的治疗结果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共28 例面部注射美容术后患者，其中男性2 例、女性26 例；年龄21～56 岁，平均38.78 岁，病程平均8.21 年。填充部位主要以颞部、面颊部、鼻部、颏部为主，常合并多个部位。填充材料：聚丙烯酰 胺水凝胶（53.57%，15／28），羟基磷灰石（21.42%，6／28），透明质酸（7.14%，2／28），硅胶（3.57%，1／28），不明填充物（14.28%，4／28）。主要临床表现：局部疼痛不适、硬结感、移位变形、内心焦虑等。

1.2 治疗方式

所有患者术前行核磁共振成像检查（德国西门子MAGNETOM Skyra 磁共振仪，磁场强度3.0 T），体位：头先进仰卧位，扫描T2-space 和T1-mprage序列（扫描厚度约1 mm；扫描时间：T2 序列约5 min、T1 序列约8 min）。然后在西门子Syoviewer软件工作站上，采用实影渲染技术（Cinemteic volume rendering technique，cVRT）对面部软组织进行三维重建。根据患者病史及MRI 三维重建结果，分析注射物的量、位置及层次，综合不同的注射区域设计手术切口入路，一般将切口设计于发际线、鼻孔缘、口腔内等较隐蔽处，充分剥离注射腔隙。如果注射层次较好，可以见到注射物流出，运用刮匙反复搔刮，并轻柔按压注射部位，将剩余注射物挤出，应用生理盐水反复冲洗直至清亮透明为止。如果局部注射物已形成纤维组织，则予以手术切除，最后同样应用生理盐水反复冲洗至淡血色透明为止。术后予以面部头套加压包扎及口服抗生素治疗，术后1 个月密切随访，观察患者手术部位恢复情况，局部变形移位、肿胀疼痛等症状是否消失，3 个月后行MRI 三维重建复查，观察有无明显填充剂残留。

2 结果

28 例患者均顺利完成手术，其中1 例患者术后出现伤口感染，经局部换药后愈合。所有患者术后随访3 个月，其中26 例患者异物彻底取出，无再发红肿、变形等感染征象，MRI 三维重建复查均提示无明显的软组织填充剂残留；2 例患者仍有局部残留，经二次手术后，MRI 三维重建复查提示无明显的软组织填充剂残留。对比术前MRI 三维重建检查结果，填充剂清除率100%，单次手术有效率92.85%。本组28 例患者对术后效果表示满意，内心焦虑情绪得到极大舒缓。

3 典型病例

患者，女，36 岁，10 余年前在某美容院接受鼻部聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）注射，5 年前无明显诱因下鼻根出现疼痛不适感及局部肿胀变形，自行服用抗炎药物治疗，无明显改善，故来我院就诊，要求取出注射填充物。术前行MRI 三维重建检查提示鼻部皮下多发异常信号，考虑为注射填充剂。填充剂在抑脂3D T2WI 序列上呈现稍高信号，抑脂T1WI 序列呈稍低信号。从MRI 三维重建图像上可见填充剂位于鼻背鼻根处，未游离到额部及面颊部。根据影像学结果，我们在鼻孔处设计隐蔽切口入路，局部采用0.5%利多卡因浸润麻醉，钝性剥离至注射腔隙，运用刮匙刮除PAHG 及周围变性组织，再用生理盐水反复冲洗直至干净为止。术后密切随访，患者未再出现不适疼痛感，局部肿胀变形明显好转。术后3 个月时MRI 三维重建检查显示无明显软组织填充剂残留（图1）。

4 讨论

目前全球市场有多达50 多家厂商生产的160多种填充剂产品［1］，可大致分成可吸收和不可降解两大类型。可吸收的填充剂比较常见的是透明质酸（又称玻尿酸），可以透过化学交联的方式形成较大分子，在体内停留较长时间，早期并发症为局部水肿、过敏反应，部分患者晚期可以产生注射物局部迁移、硬结等，操作不当时可导致永久性视力丧失甚至危及患者生命［2］。不可降解的填充剂有聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）、羟基磷灰石、液态硅胶等，其中又以PAHG 最为常见。PAHG 注射后极易出现大量移位、变形及感染相关的并发症［3］，甚至有致癌的风险［4］。

目前临床上的此类患者，其注射填充多在非正规机构进行，导致填充剂材料不明确，且注射操作不规范、注射层次紊乱，术前很难准确评估注射物的注射层次和分布范围，使彻底清除极为困难。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

对填充剂取出的相关研究多聚焦于填充剂注射隆胸术后的患者［5-6］。面部由于解剖层次复杂，涉及很多重要器官，取出手术的难度更大。因此，影像学检查在面部注射物的取出中具有重要作用。B 超检查通过回声的差异可大致分析填充剂的性质，具有价格低廉、方便快捷的优点，然而B 超清晰度不佳，且范围很局限，对于注射物的整体空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示［7］。CT 可以检测出羟基磷灰石以及注射物引起的局部钙化［8］，但对于软组织无法清晰成像，导致注射物分布的层次辨识不清，易造成假阴性和假阳性的情况。X 线摄片则只能大致判断出填充剂的边界和形态，准确度很低。MRI 检查可以更好地显示出病灶部位［9］。针对本组患者，我们在MRI 检查中运用了脂肪抑制技术，可以抑制患者皮肤软组织中的脂肪信号，使患者的病变部位和周围正常组织有更好的对比度（填充剂呈T2WI 高信号，T1WI 低信号），可以清楚地在图像中呈现填充剂的分布层次。虽然填充剂在体内的信号值会随着时间发生改变，导致我们无法准确地从MRI 影像上分析出患者填充剂的材料，但可以通过病灶局部强化的表现判断是否出现了感染、异物肉芽肿等并发症。值得一提的是，填充剂容易随着面部活动及肌肉收缩，在软组织间隙中移动，除了会造成红肿、硬结、游走性包块、局部变形等诸多并发症，还可以侵犯周围组织导致组织性质发生改变。这些特质使软组织填充剂空间分布非常不规则。所以我们还应用了三维重建技术，即实影渲染技术，可在原有的容积重建技术上，重建出多个面部器官的三维立体解剖结构及毗邻位置，可以充分有效地显示出填充剂在面部的分布范围和形态，可在术前对面部填充剂游离位置有充分的认识［9］。

根据MRI 三维重建技术的结果，尽量在隐蔽处设计切口，避免遗留明显的术后瘢痕。如果填充剂弥漫分布于各个层次，且渗漏到其他重要器官组织间隙，在此情况下，填充剂难以完全被取出，若一味追求完全取出会造成更大的损伤，导致预后不良。相反，若注射的填充剂分布层次清晰，局限于完整包膜中，且没有浸润到周围的组织器官，预后较好，有较大可能完全取出，甚至可根据术中情况评估是否可以一期行硅胶假体植入修复。所以术前应与患者充分沟通，告知患者可能需多次手术，且术后面部有局部变形不美观的可能。值得一提的是，部分注射美容患者出现并发症来就诊时，经常伴有精神敏感、焦虑等情况，甚至出现躯体障碍，应在整个治疗过程中积极寻求心理医生的介入，必要时行药物干预［10］。

注射透明质酸造成的局部变形和硬结，可以局部注射透明质酸溶解酶，大多数可以溶解吸收，对于部分无法溶解吸收的患者只能手术取出。对于注射PAHG 等无法降解的填充剂患者，若注射的量少且没有出现并发症，可以继续观察，否则只能采取手术方式取出。手术中如何较完整地取出注射物一直是治疗的难点与挑战。负压穿刺抽吸法［11］，操作简单，手术切口小不易遗留瘢痕，但不能去除变性的组织，腔隙内可能容易残留较多注射物，而抽吸形成的通道则可能给残留注射物渗透提供机会，使得注射物分布的层次更加紊乱，极有可能再次病变，加重周围组织损伤，给日后的手术清除带来更多困难。我们选择采用开放切口行注射物取出，术前设计不同的隐蔽切口，如颞部选择发际线切口，下颏部则选择口内切口。良好的开放切口入路可在较直观情况下观察病变组织，还可以较彻底地清除注射物及周围病变的组织，术后面部也不会遗留较明显的手术瘢痕。

综上所述，MRI 三维重建技术可以更好地用于术前评估，手术指导，且效果优良，患者术后满意度高，是一种值得推广的方式。但是由于本研究样本量较少，随访时间短，所以存在一定的局限性。此外，针对面部注射物取出术后出现的局部变形和皮肤不平整等问题，也有待临床的进一步探索。