单髁膝关节置换术治疗膝前内侧间室骨性关节炎的疗效

夏天卫,刘金柱,邱 越,张长昊,环大维,沈计荣

早期单髁膝关节置换术(UKA)治疗膝关节骨性关节炎失败率较高，但随着假体设计的日益完善、手术技术的不断进步以及对手术适应证的严格把握，其临床疗效显著提高，假体的10年生存率可达94%～100%，20年生存率可达91%[1-5]。2017年1月～2018年8月，我科采用UKA治疗78例膝前内侧间室骨性关节炎患者(90膝)，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 确诊为膝前内侧间室骨性关节炎；② 膝关节内翻<15°；③ 膝关节屈曲> 100°，膝关节屈曲挛缩畸形<15°；④ 膝关节各韧带结构完整。排除标准：① 类风湿关节炎、痛风性关节炎等膝关节炎症疾病；② 交叉韧带损伤或侧副韧带损伤；③ 胫骨高位截骨术后；④ 术中探查外侧间室软骨退变严重。本研究共纳入78例(90膝)，男26例(31膝)，女52例(59膝)，年龄50～84岁，体重指数22.4～30.6 kg/m2。病程1～10年。手术均由同一组关节外科医师完成。术中均使用由捷迈邦美公司生产的第三代牛津膝单髁关节置换假体。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，大腿上段上止血带。在髌旁内侧做长约8 cm的切口(见图1)，暴露内侧间室，同时探查前交叉韧带、外侧间室及髌股关节。切除髌下脂肪垫及内侧半月板，清理膝关节周围骨赘，用不同厚度的股骨试勺探测膝关节间隙，确保韧带张力合适。安装胫骨截骨向导与G形夹，固定好胫骨截骨向导、股骨试勺、G形夹，检查下肢力线后切割内侧平台并完整取出，测量切割下的内侧平台大小，检查膝关节间隙至少可容纳4 mm胫骨模板。对准股骨头中心行股骨开髓，放入胫骨平台及垫片试模后安装股骨钻孔导向器，钻孔后安装股骨髁截骨导向器完成股骨截骨。安装0号研磨栓研磨股骨髁，放入股骨试模后检查膝关节屈伸间隙，并通过进一步研磨使膝关节屈伸间隙一致。胫骨髓内成形后试模，并确保膝关节屈伸间隙一致。修整股骨髁并清理后方骨赘，后方关节囊行“鸡尾酒疗法”局部注射，反复冲洗关节腔后调制骨水泥并安装胫骨平台及股骨假体，安装合适的活动型衬垫后伸直膝关节并清理多余的骨水泥，待骨水泥硬化后松开止血带，依次缝合切口。

图1 患者左膝髌旁内侧切口位置及长度示意

1.3 术后处理预防性应用抗生素24 h,术后12 h起服用利伐沙班至术后2周。术后第2天检查血常规，若血红蛋白<90 g/L，可输注红细胞悬液2 U。麻醉复苏后开始指导患者行趾屈伸锻炼及股四头肌收缩锻炼。术后6 h指导患者进行膝关节屈伸锻炼(股四头肌收缩练习、踝泵运动、直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动)，每次锻炼>5 min，每天2次，每天锻炼总时长不少于10 min，并在助行器辅助下下地行走时间≥10 min。术后1 d在助行器辅助下早、中、晚各下地行走锻炼1次，每次不少于10 min。术后2～3 d 根据患者情况可弃助行器开始完全负重行走，锻炼强度及时间同前，并行膝关节屈伸锻炼，每天1次，每次不少于10 min。此后，逐步增加锻炼时间与强度直至膝关节可完全伸直，屈曲活动度≥90°。术后3～7 d出院。出院后每天完全负重行走和膝关节屈伸锻炼总时间不少于1 h。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后输血情况，膝关节活动度，术后并发症发生情况。② 采用HSS评分评价手术疗效。

2 结果

患者均获得2年随访。术后均未出现感染、假体脱位或松动、外侧间室骨性关节炎等需行翻修术的严重并发症；2例术后出现疼痛，原因不明，给予非手术治疗后仍未完全缓解。每膝手术时间55～85(69.30±13.45)min,术中出血量160～250(213.00±27.86)ml。2例双侧同时手术者各输注红细胞悬液2 U，其余均未进行输血治疗。术后3 d、1个月、2年膝关节屈曲活动度依次为90°～100°(95.11°±3.42°)、100°～125°(112.00°±10.55°)、100°～140°(117.00°±18.46°)；HSS评分依次为 68～86(76.06±7.68)、71～85(78.00±6.98)、80～105(92.01±10.24)分。30例(42膝)身体条件较好的患者术后第2天开始完全负重行走，48例(48膝)患者术后第3天开始完全负重行走；出院时患者均可完全负重下地行走30～60 min；末次随访时患者均可完全负重行走，行走时无明显疼痛。

典型病例见图2～6。

图2 患者，女，81岁，左膝前内侧间室骨性关节炎，行左侧UKA治疗 A.术前正位、侧位、外翻应力位X线片，显示左膝关节胫骨与股骨内侧缘骨质增生，外侧间室基本完好；B.术后正、侧位X线片，显示胫骨平台假体与股骨内侧髁假体固定牢靠 图3 患者，女，71岁，左膝骨性关节炎，前内侧间室受累为主，行左侧UKA治疗 A.术前正位、侧位、外翻应力位X线片，显示左膝前内侧间隙明显变窄，胫骨与股骨内侧缘骨质增生明显，髌股关节间室轻度变窄，外侧间室基本完好；B.术后正、侧位X线片，显示假体固定牢靠 图4 患者，女，61岁，左膝骨性关节炎，前内侧间室受累为主，行左侧UKA治疗 A.术前正、侧位X线片，显示前内侧间室骨质明显增生，前内侧间隙基本消失，外侧间室与髌股关节间室基本完好；B.术后正、侧位X线片，显示假体固定牢靠 图5 患者，女，51岁，左膝骨性关节炎，前内侧间室受累为主，行左侧UKA治疗 A.术前正位、侧位、外翻应力位X线片，显示前内侧间隙明显变窄，外侧间室与髌股关节间室基本完好；B.术后正、侧位X线片，显示假体固定牢靠 图6 患者，女，57岁，双膝骨性关节炎，前内侧间室受累为主，行双侧UKA治疗 A、B.术前正位及外翻应力位X线片，显示双膝前内侧间室骨质明显增生，左膝前内侧间室关节间隙基本消失，外侧间室基本完好；C、D.术后正、侧位X线片，显示双侧膝关节假体固定牢靠

3 讨论

3.1 第三代牛津膝单髁系统自20世纪70年代开展UKA以来，其曾由于早期的高失败率而受到关节外科医师的怀疑甚至否定。2006年Goodfellow et al设计了第三代牛津膝单髁系统，系统中的活动半月板衬垫是模拟正常人体的半月板机械力学特点而设计，尽可能增大接触面积，相应地降低局部压强，解决了以往固定半月板平台的假体因压强较大而出现的聚乙烯衬垫磨损严重的问题，目前使用的第三代牛津膝单髁系统年平均磨损值仅为0.03 mm，极大提高了假体的使用年限。本研究中，每膝手术时间55～85(69.30±13.45)min，术中出血量160～250(213.00±27.86)ml；仅2例术后输血；术后膝关节活动度、HSS评分均满意。术后均未出现感染、假体脱位或松动、外侧间室骨性关节炎等需行翻修术的严重并发症；2例术后出现疼痛，原因不明，给予非手术治疗后仍未完全缓解，究其原因可能与内侧活动半月板过厚引起内翻过度纠正有关，具体有待于进一步随访及观察是否出现外侧间室关节炎。末次随访时患者均可完全负重行走，行走时无明显疼痛。

3.2 UKA的治疗体会① UKA的适应证是单纯的膝前内侧间室骨性关节炎，不伴有严重的畸形，故无需特殊的软组织平衡，因此操作过程相对简单，但由于操作空间有限，要求手术更加精细。② 胫骨平台的位置和方向直接决定了股骨假体的位置以及半月板衬垫的活动轨迹，因此术中需要注意以下3点[6]:a)确保屈膝110°位；b)注意将股骨试勺(把手与股骨长轴平行)、胫骨截骨向导、G形夹锁定好; c) 试模时确保半月板衬垫不撞击股骨试模的垂直壁，若发生撞击，可考虑增加2 mm的外侧垂直截骨。③ 术中操作区域主要局限于膝关节的内侧间室，除了行前内侧间室的骨赘清理外无需额外的软组织松解。如果过度松解软组织，容易出现下肢力线矫枉过正，发生外侧间室骨性关节炎，导致手术失败。④ 对于合并髌股关节疾病的膝前内侧间室骨性关节炎患者，若髌股关节症状局限于内侧并且髌股关节无明显外脱位趋势，可考虑行UKA，术中应适当延长手术切口行髌周去神经化，否则就应考虑行全膝关节置换术。⑤ 因术前准备行前内侧UKA的患者存在术中发现外侧间室磨损改行全膝关节置换术的可能，因此术前需准备好全膝关节假体，必要时准备金属垫片与半限制性膝关节假体[6-7]。⑥ 体重指数将不再是UKA的禁忌证[8-11]。本研究中2例体重指数>30 kg/m2的患者随访情况良好。

综上所述，UKA能有效治疗膝前内侧间室骨性关节炎，但需注意把握手术适应证。下一步我们将把UKA与加速康复、磁共振脂肪定量等技术相结合，以期进一步提高UKA的临床疗效。