青少年型锁定髓内钉治疗儿童股骨干骨折的疗效

谢 康，李 阳，张亚鹏，孙 军

儿童股骨干骨折的治疗方法有年龄特异性，对于年龄较大、体重>49 kg或不稳定的骨折患儿可使用弹性髓内钉内固定，但不愈合等并发症发生率较高[1]。青少年型锁定髓内钉可提供坚强稳定的内固定，使患儿较早负重活动，骨折愈合率较高，但有发生股骨头缺血性坏死、股骨近端生长障碍和髋外翻的风险。2016年1月～2018年12月,我科采用青少年型锁定髓内钉治疗21例儿童股骨干骨折，本研究评估其疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准: ① 年龄≥9岁；② 应用青少年型锁定髓内钉；③ 随访资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 伴随骨骺疾病。本研究纳入21例，男13例，女8例，年龄9～14岁。体重42～87 kg。左侧13例，右侧8例。致伤原因：交通事故伤10例，坠落伤8例，运动损伤3例。骨折类型：斜行骨折7例，横断骨折3例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例。伤后至手术时间2～11(6.8±2.7)d。

1.2 手术方法全身麻醉。患儿平卧位。患侧下肢内收10°～15°，在牵引状态下协同撬拨复位进行骨折闭合复位。如闭合复位失败发生软组织卡压，可于骨折断端行小切口协助复位。C臂机透视患侧股骨，同侧放置量尺参考，确定青少年型锁定髓内钉的长度和直径，进针点选择大转子顶点外侧(侧位片上位于髓腔中轴上)，开路锥开路置入球形导丝，置入主钉，确定骨折复位后安装近端及远端横锁钉。C臂机透视骨折复位良好，安装尾帽，冲洗切口，逐层缝合切口，敷料包扎。

1.3 观察指标与疗效评价门诊定期复查，术后6个月评估患侧髋、膝关节功能情况。测量双下肢长度、股骨颈干角及股骨颈直径。记录切口感染、股骨头缺血性坏死、髋外翻和股骨颈狭窄等并发症情况。

2 结果

患儿均获得随访，时间8～34(20.8±6.9)个月。骨折均愈合，时间10～28(15.4±4.5) 周。术后6个月患肢髋、膝关节未见活动受限，无明显旋转畸形。末次随访时，下肢长度、股骨颈直径和股骨颈干角患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。无切口感染、股骨头缺血坏死、髋外翻、股骨颈狭窄等并发症发生；骨折延迟愈合1例，去除近端锁定钉动力化后骨折愈合。

表1 末次随访时患侧与健侧各指标比较

典型病例见图1。

3 讨论

青少年股骨干骨折，尤其是体重>49 kg患儿，其骨折复位一般需要获得稳定牢固的内固定，且需要考虑对儿童骨骼发育的影响,治疗方案主要采取切开复位锁定钢板内固定或锁定髓内钉内固定。有文献报道[2]锁定髓内钉治疗临床效果明显优于切开复位锁定钢板内固定。锁定髓内钉治疗股骨干骨折具有坚强稳定、创伤小、不剥离骨膜、保护骨折处血供等优点[3]。曾有报道[4-5]选择经梨状窝进针置入锁定髓内钉治疗青少年股骨干骨折，但由于出现股骨头坏死、股骨近端发育不良等并发症而不被推荐。而青少年型锁定髓内钉避开梨状窝经大转子外侧顺行置入，出现相关并发症风险明显降低[4-6]，且其强度更优于儿童弹性髓内钉，满足了骨折固定所需的支撑力。本研究中无股骨头坏死患儿。

本研究中无切口感染患儿，考虑与术前预防性应用抗生素、术中严格的无菌操作、术后切口及时换药等预防感染措施有关。本研究中有1例骨折延迟愈合，可能与患儿术后早期不积极配合下床负重活动有关，去除近端锁定钉动力化后骨折愈合。有文献报道儿童股骨干骨折锁定髓内钉治疗后易出现髋外翻，可能是由于手术时大转子骨骺发育受到干扰，加上二次手术取出内固定影响所致[6]。青少年型锁定髓内钉近端有12°～15°弯曲，使进针点在大转子尖端外侧，减少了股骨大转子生长板的栓系，降低了股骨颈狭窄和髋外翻畸形的风险[6]。且9岁及以后的儿童大转子发育受手术影响较小，经大转子外侧入路手术不会引起明显的髋外翻畸形[7]。本研究中患儿年龄均≥9岁，术后均未出现髋外翻畸形、股骨颈狭窄等并发症。

图1 患儿，男，14岁，运动损伤致左股骨干骨折,行骨折闭合复位青少年型锁定髓内钉内固定术 A.术前X线片，显示左股骨干中段粉碎性骨折;B.术后2 d X线片，显示青少年型锁定髓内钉内固定，骨折复位良好；C.术后20周X线片，显示骨折断端连续骨痂形成;D.术后16个月X线片，显示骨折断端骨折线消失，骨痂塑形良好;E.术后20个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定取出

综上所述，经大转子外侧置入青少年型锁定髓内钉治疗儿童股骨干骨折并发症发生率低，愈合率高，是一种有效的治疗方法。本研究局限：病例数相对较少；随访时间不足，患儿骨骼未发育成熟；未进行多中心研究。