一期病灶清除植骨内固定术治疗经皮椎体后凸成形术误治后的脊柱结核

胡金平，费 骏，韩贵和，胡德新，胡胜平

经皮椎体后凸成形术(PKP)在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、多发性骨髓瘤以及椎体转移性肿瘤等疾病中具有优势，而脊柱结核则是PKP的禁忌证。脊柱结核易被误诊为脊柱压缩性骨折或脊柱肿瘤而行PKP治疗，术后患者疼痛难以缓解或暂时缓解后又明显加重，由于缺少有效抗结核治疗造成患者结核感染加重，甚至死亡。对于误行PKP治疗的脊柱结核患者，单纯使用抗结核药物治疗效果较差，需联合手术治疗才能有效控制疾病。2014年10月～2017 年12月,我科采用一期病灶清除植骨内固定术治疗11例行PKP误治后的脊柱结核患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组11例，男4例，女7例，年龄46～82(67.27±10.27)岁。PKP术前资料：① 合并疾病：肺结核7例，2型糖尿病3例，高血压病3例，白细胞减少症1例；② 病程：10 d～6个月；③ 误诊情况：9例被误诊为脊柱压缩骨折，2例被误诊为脊柱肿瘤；④ 病椎：胸椎8例，腰椎3例。8例PKP术后疼痛症状较术前改善明显，但术后2～4个月疼痛症状再次出现，且进行性加重；3例PKP术后疼痛症状较术前无缓解。入院后3例出现发热症状。红细胞沉降率(ESR)32～94(62.81±21.29)mm/1 h，C-反应蛋白(CRP)7.29～49.61(25.57±11.74)mg/L。本次术前ASIA分级：B级1例，D级2例，E级8例。MRI T2抑脂像上均为高信号，病椎椎间盘破坏，其中7例可见椎旁及腰大肌脓肿，脓肿压迫硬脊膜。CT均显示椎体骨质破坏、椎体压缩改变。

图1 患者，女，81岁，腰椎PKP术后疼痛，采用一期病灶清除植骨内固定术治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示胸椎破坏伴脓肿形成，压迫硬脊膜；C、D.术后6个月胸椎X线片、CT，显示内固定在位，植骨融合

1.2 术前准备行三大常规、ESR、CRP、肝肾功能电解质、T-SPOT检测等检查，完善胸、腹主动脉CTA，观察脓肿、骨水泥与血管毗邻关系。行病椎穿刺活检术、病理学检查及Xpert MTB/RIF检测，及时根据药敏试验予抗结核治疗，一般采用HREZ(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)四联方案治疗2～3周。待ESR<40 mm/1 h或进行性下降、CRP呈下降趋势、体温维持在38 ℃内、营养状态良好(纠正贫血、低蛋白血症)、血糖正常且维持平稳后再行手术治疗。如合并腰大肌脓肿，术前可在CT或B超引导下行脓液穿刺置管引流。

1.3 手术方法全身麻醉。胸椎结核患者行后路椎弓根钉内固定联合一期肋横突入路病灶清除植骨融合术，腰椎结核患者行后路椎弓根螺钉内固定联合一期前路病灶清除植骨融合术。术中彻底清理椎旁及椎体的脓液、肉芽组织、破坏的骨质和死骨、坏死的椎间盘组织，逐块取出骨水泥。病灶及骨水泥清除完毕后修整植骨床，随后进行植骨。植骨材料包括髂骨、肋骨、钛网或纳米羟基磷灰石人工椎体。

1.4 术后处理行病理及细菌学检查，根据药敏结果继续行HREZ抗结核治疗，全疗程18个月。术后2周患者在支具保护下离床活动，术后定期行X线、CT、MRI等检查。

2 结果

患者均获得随访，时间18～36个月。疼痛VAS评分由术前6～8(7.09±0.83)分降至术后1个月2～5 (3.45±1.21)分、末次随访1～3(1.82±0.75)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月ESR及CRP恢复正常，ESR 5～15(7.29±4.38)mm/1 h，CRP 0.5～3.3(1.84±0.93)mg/L，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月复查MRI见椎旁及腰大肌脓肿均消失。ASIA分级：1例术前B级恢复至术后D级，2例术前D级恢复至术后E级。ODI术前为19%～39%(32.85%±6.55%)，术后6个月为3%～10%(6.36%±2.11%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月采用ECK融合分级标准评价植骨融合情况[1]，均达到Ⅰ级融合。末次随访时，内固定稳定，未发生内固定松动、断裂及植骨块移位情况。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 脊柱结核误诊的原因① 医师对脊柱结核的认识不足。由于脊柱结核相对少见，临床医师对该疾病的认识和关注度较低,对患者病史询问不够详细，忽视对脊柱结核的诊治。② 脊柱结核的早期症状不典型。脊柱结核早期症状主要为胸背部疼痛，与腰椎间盘突出症、骨质疏松症、肋间神经痛以及冠心病等疾病早期症状相似。③ 脊柱结核早期影像学表现不典型。脊柱结核早期X线片并无异常改变，CT扫描可发现骨骼的细微改变，如椎体内细小的死骨、空洞病灶或脓肿的形成，MRI表现为T1WI呈混杂低信号或均匀信号，T2WI呈混杂高信号或部分呈均匀高信号。但是脊柱骨折的MRI也可出现类似的影像学表现，很难鉴别是结核脓肿还是创伤后骨髓水肿，特别是当结核病灶早期伴有压缩骨折时更增加了诊断难度。

3.2 脊柱结核误诊、误治的预防① 对于老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者在PKP术中骨水泥注入前可取少量椎体行病理检查，术后常规行病理检查、细菌学检查及药物敏感试验[2]。② PKP术后常规行Xpert MTB/RIF检测，若怀疑脊柱结核应行病椎穿刺术，确诊为脊柱结核时应尽快进行抗结核治疗，避免延误治疗。另外，进一步挖掘宏基因组二代测序技术明确病原学诊断的价值，对化脓性脊柱炎和脊柱结核的鉴别有重要意义[3]。③ 对疑似结核的椎体病变，PKP术前应行危险因素分析，评估患者是否有脊柱结核的易感因素，如高龄、肺结核、糖尿病、白细胞减少症、骨质疏松症等。本研究中7例有肺结核病史，肺部CT提示结核性空洞，痰培养均阴性。结核杆菌从肺部原发病灶经血液循环播散而来，是脊柱结核感染的主要方式[4]。本研究中3例2型糖尿病患者长期血糖水平控制差，免疫力及抗感染能力降低，易感染脊柱结核。④ 重视ESR和CRP在脊柱结核中的诊断价值。多数处于活动期的脊柱结核患者体内免疫反应较高，会出现CRP、ESR升高的表现。当患者因轻微或无明显暴力导致的腰背痛而诊断为脊柱压缩骨折时，应综合评估ESR和CRP情况，降低脊柱结核误诊率。

3.3 脊柱结核误行PKP后的手术方法PKP术后病椎确诊为脊柱结核时，单纯抗结核药物无法明显缓解疼痛，影响脊柱稳定性，因脓肿或死骨压迫致脊髓神经功能损害时，手术治疗起着重要作用[5-6]。手术治疗主要方式：① 病灶清除，减少细菌负荷，取出骨水泥利于控制结核；② 通过内固定及植骨重建脊柱稳定性，改善疼痛症状及提高生活质量；③ 神经减压，恢复神经功能。术中在取出骨水泥时动作应轻柔，避免对周围组织的损伤。术后根据Xpert MTB/RIF 检测及结核菌培养的药敏结果决定抗结核方案。不耐药的脊柱结核患者，通常采取HREZ四联抗结核治疗方案，疗程18个月；耐药的脊柱结核患者，则根据具体耐药情况采取相应的抗结核方案治疗，疗程不少于24个月。本研究中患者均不耐药，采用标准HRZE一线抗结核方案治疗，术后均疗效满意，VAS评分、ESR、CRP、ODI及神经功能较术前均有明显改善，末次随访内固定稳定，植骨均达到Ⅰ级融合。

综上所述，脊柱结核早期诊断困难，临床医师需充分评估危险因素，合理参考影像学及实验室检查，减少误诊误治。采用一期脊柱内固定并病灶清除植骨融合术治疗误行PKP的椎体结核，可有效控制结核病情，改善疼痛症状，重建脊柱稳定性，提高生活质量，临床疗效满意。但本研究为回顾性分析，病例数较少，随访时间有限，缺少多中心的研究，结果尚需进一步论证。