逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复邻指背侧皮肤缺损

王连存，周庆文，孙海艳，刘广超，杨 柳，张 得

2016年1月～2018年11月，我科采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复18例邻指背侧皮肤缺损患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组18例，男11例，女7例，年龄20～65岁。示指6例，中指5例，环指4例，小指3例。损伤原因：电锯伤10例，刀割伤5例，挤压伤3例。创面面积为1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×1.8 cm。伤后至手术时间6～8 h。

1.2 治疗方法臂丛神经或指根神经阻滞麻醉下手术。患者上肢上止血带或橡皮筋捆扎指根止血。彻底清创后，根据手指背侧皮肤缺损大小，以患指相邻手指(通常选取较患指功能次要手指，小指可选择环指)近、中节背侧(靠近患指一侧)设计皮瓣。皮瓣蒂部旋转点以修复手指背侧缺损位置确定，修复近、中节背侧皮肤缺损可选取手指近指间关节或中节中段为旋转点，修复末节皮肤缺损以中节中段为旋转点。以手指外侧缘指神经背侧支走行方向或指背1/2交界处为轴线，皮瓣设计面积2.0 cm×1.0 cm～5.0 cm×2.0 cm，皮瓣近端不超过指蹼，皮瓣大致设计成水滴状或瓦片状。皮瓣解剖平面在腱周浅层，按皮瓣的轴心线做指背S形切口，切开筋膜蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，蒂宽0.8～1.0 cm，切开皮瓣近端至腱膜浅层，在伸肌腱浅面分离皮瓣和筋膜蒂，蒂内保留指背神经或指固有神经背侧支和1～2条指背静脉。皮瓣可切取至轴心线两侧1.0～1.5 cm，不应超过正中线。皮瓣切取完成后，观察皮瓣血运，如血运良好，逆行翻转皮瓣修复邻指皮肤缺损。大多数健指背侧创面可直接缝合，如无法直接缝合，可用中厚皮片覆盖，缝合后打包加压包扎。术后皮瓣蒂部以凡士林纱条覆盖保湿，防止蒂部筋膜因水分丢失造成皮瓣坏死，术后可在保证蒂部无张力下行早期患指屈伸活动(患指与供区手指固定时共同屈伸)，患指不必特殊固定，保持姿势舒适即可。术后3周可在局部麻醉下断蒂，同时指导患者进一步行患指和供区手指的康复练习。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。18例皮瓣均成活。末次随访时，皮瓣质地优良，外形美观，不臃肿，无明显色素沉着；供区手指损伤小，经过康复练习，无手指屈伸活动障碍。

典型病例见图1。

3 讨论

治疗手指背侧皮肤缺损的传统方法是采用邻指翻转组织瓣修复[1]，但术中往往因掀起健指背侧组织瓣而费时、费力，且组织瓣较皮瓣皮肤回缩更明显，切取组织瓣范围往往较大，其组织瓣覆盖患指后除需给供区皮片反植皮外，还需另加组织瓣皮片游离移植，术后需打包加压包扎，无法观察组织瓣血运，造成组织瓣及植皮成活率降低，同时因组织瓣翻转后两指间缝隙较小，少数患者可发生指蹼处溃疡。手指背侧缺损也可采用指动脉皮瓣进行修复[2]，但术中需牺牲主要动脉，对手指破坏较大。手指背侧皮肤缺损还可采用游离皮瓣进行修复[3]，但游离皮瓣对显微技术要求高，成活率低，基层医院开展困难。手指背侧皮肤缺损也可采用交腹皮瓣修复，但因皮瓣外观臃肿，需特殊固定体位，术后患肢肩、肘、腕及手部关节僵硬严重，现已很少采用。本研究中采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复邻指背侧皮肤缺损，具有操作简单、供区损伤小、术后患指无需特殊固定等优点，因蒂部较邻指翻转组织瓣狭小、细长，故术后患指可行早期屈伸活动，避免因长期固定导致手指屈伸活动障碍，且供区大多数可直接缝合，避免了游离植皮对患者造成的二次损伤。

图1 患者，男，40岁，电锯伤致右示指背侧皮肤、肌腱、指骨缺损,行邻指逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复 A.术前右示指外观，显示背侧皮肤、肌腱、指骨缺损；B.术前皮瓣设计示意；C.术中切取皮瓣，旋转皮瓣覆盖患指；D.术中断蒂前外观，显示皮瓣血运良好；E.术后6个月右示指外观，显示皮瓣外观良好、不臃肿、无色素沉着