腹膜后十二指肠损伤16例

靳红旗，王 欢，董 宇

腹膜后十二指肠损伤早期诊断困难，延迟处理或处理不当会引起严重并发症，为了提高诊治水平，现对我院收治的16例腹膜后十二指肠损伤进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2013-02至2018-05收治腹膜后十二指肠损伤16例，其中男12例，女4例，年龄19～46岁。受伤原因：车祸11例，坠落3例，坍塌伤2例。受伤部位：十二指肠第一段1例，第二段11例，第三段4例。按照美国创伤外科学会AAST分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。合并肝、脾、胰或胃肠损伤6例。入院时临床症状：均有不同程度右上腹或腰部持续性疼痛，呕吐10例，5例呕吐物为咖啡色。体征：均有右上腹或腰部固定压痛，典型腹膜炎6例。腹部X线片：腰大肌影模糊5例。腹部CT：十二指肠周围游离气体2例，血肿3例。腹部B超：腹腔少量积液7例。腹腔穿刺：抽出淡红色液体2例，不凝血4例。术前确诊十二指肠损伤5例，入院至手术时间3～32 h，平均10 h。

1.2 结果 16例均行手术治疗，术后发生十二指肠瘘2例。手术方法：单纯修补9例，经破口造口2例，十二指肠空肠吻合5例 ，十二指肠减压方法：经鼻胃管引流2例，经鼻胃管及十二指肠造口管引流2例，经胃造口引流4例，经胃造口及空肠造口引流8例，空肠造口放置营养管10例，所有病例均放置腹腔引流管。术后14例治愈，2例死亡，其中1例死于严重肝损伤，1例死于术后肠瘘感染。

2 讨 论

2.1 诊断 十二指肠损伤临床较为少见，在腹部脏器损伤中的发生率低于2%[1]，因而常被医师忽视，尤其是腹膜后十二指肠损伤早期症状体征不典型，辅助检查多无特异表现，或被其它合并伤掩盖，常常导致误诊漏诊。要提高诊断水平，作为临床医师，首先要提高对本病的认识和警惕。其次要重视以下诊断线索：(1)受伤情况，明确有上腹部撞击、挤压伤；(2)右上腹或腰部持续性疼痛进行性加重，可向右肩或会阴部放射；(3)持续性呕吐或不能经口进食；(4)右上腹或腰部明确固定压痛，且进行性加重；(5)腹部体征轻，全身情况不断恶化，脉搏加快、血压下降(本组有2例患者在观察中自诉腹痛减轻，但出现了脉搏加快及嗜睡状况，经剖腹探查确诊)；(6)白细胞、淀粉酶进行性升高；(7)腹平片腰大肌轮廓模糊，胃管造影示造影剂外溢，CT是诊断十二指肠损伤的主要手段，可表现为十二指肠周围积气、积血，肠壁增厚、密度增高或肠腔连续性中断，可疑者动态复查[2]。再次，要严密观察病情，严格掌握剖腹探查指征，即使不能确诊，及时正确的手术探查是减少不良预后的有效方法。最后，术中仔细探查是防止漏诊的关键，十二指肠周围血肿、后腹膜胆汁染色，都是重要线索。Khan 等[3]指出，24 h内手术患者病死率为11%，超过24 h病死率高达40%。

2.2 治疗 根据损伤情况，可以采取以下手术方式。(1)单纯修补，适用于70～80%的十二指肠损伤，即Ⅰ、Ⅱ级及部分Ⅲ级损伤[4]。因为十二指肠由边缘动脉供血，血运差，加之强消化液滞留肠腔，内压高，导致其愈合能力较差，易发肠瘘，所以有效地肠腔减压是损伤愈合的基本保证，传统采取三管法：即胃造口、空肠造口引流十二指肠、空肠造口营养管，近年来许多学者认为不必常规进行三管引流，高劲谋等[5]采用胃造口双管引流及营养，效果较好。本组有6例采取单管引流，无肠瘘发生，三管引流中2例发生肠瘘，因此具体的十二指肠减压方法应根据伤口的大小、血运及局部污染程度决定。空肠营养管的放置亦应根据上述因素，估计禁食时间的长短而定。任何手术均须放置腹腔引流，以防肠瘘发生。(2)经破口造口，适于破口小于1 cm的损伤，或病情危重，为抢救生命而行的损伤控制性手术。(3)十二指肠空肠吻合术，适于破口大于1/2周径的损伤或修补后张力较大者。(4)胰十二指肠切除术，适于合并胰腺严重损伤的病例。近些年来，十二指肠的损害控制性手术被许多外科医师所接受，主张第一时间采用快速有效的方式解决患者致死性因素，然后纠正低体温、酸血症及凝血功能紊乱等，最后待病情平稳后通过确定性手术来挽救患者的生命[6]。

综上所述，腹膜后十二指肠损伤早期诊断十分困难，因此必须提高对本病的认识和警惕，根据患者受伤情况及临床表现，尽早明确诊断，一时不能确诊的，要严密观察病情，具备剖腹探查指征者，立即手术，具体的手术方式根据损伤的大小、血运、污染程度等情况而定。