右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的应用进展

崔琦芬，汤士亚，陆晓刚，李忠全，韦云芳，李成宏 综述 苌彩霞 审校

腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)是一种新的区域阻滞麻醉技术，2001年Rafi[1]首次报道了TAPB，因其操作简单、镇痛效果好、围术期阿片类药物消耗量减少、不良反应少等优点被广泛用于腹部手术[2,3]。研究表明，TAPB用于下腹部手术是安全而有效的镇痛技术[4]。TAPB将局部麻醉剂注入腹内斜肌和腹横肌肌肉之间，阻断T6至T10的感觉冲动传导，可提供有效的躯体镇痛，不仅可以减少腹部手术中其他镇痛药的需求量，还能降低术后疼痛及术后疼痛引起的恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻和呼吸道抑制等并发症的发生。提高腹部手术的麻醉效果和麻醉安全性[5]。

单纯局部某种药物产生的神经阻滞时效比较短暂，通过增加药物剂量可以延长镇痛时间，但同时也会增加全身和潜在神经毒性的风险。近年来，越来越多的学者寻找局麻药的佐剂延长神经阻滞时间来满足术中及术后的镇痛。

右美托咪定是一个高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，作为局部麻醉药佐剂用于神经阻滞是近年来提出的一个比较新颖的方法。与罗哌卡因合用时，不仅可以减少罗哌卡因及其他辅助镇痛药物的用量，还能延长镇痛时间、提高镇痛效果、降低不良反应[6,7]。文献[8,9]报道，右美托咪定复合罗哌卡因可安全有效地应用于腹横肌平面阻滞，与单独应用罗哌卡因比较,复合用药起效更快,维持感觉阻滞时间更久,且可明显减少术后阿片类药物的用量。

1 盐酸右美托咪定的作用机制及其药理效应

1.1 作用机制 右美托咪定属于咪唑类衍生物，是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其与α2受体的亲和力是可乐定的8倍。右美托咪定作用于位于脑、脊髓的α2肾上腺素能受体，在临床上具备良好的镇静、镇痛、抗焦虑、中枢抗交感作用，并且这种作用呈现一定的剂量依赖性。近年来，右美托咪定以其对呼吸、循环系统抑制作用轻微，有助于维持患者围术期血流动力学的稳定，同时可在一定程度上减少全身麻醉期间药物的使用等优势，在临床上得到了越来越广泛的应用[5]。

右美托咪定的镇静、催眠和抗焦虑作用通过作用于蓝斑核的α2受体起作用，通过作用于位于脊髓处的受体，可发挥中枢性镇痛作用，并弱化手术、外伤等刺激对机体造成的应激。右美托咪定可激活位于α2肾上腺素受体突触后的G蛋白，抑制内源性儿茶酚胺的释放，特别是去甲肾上腺素的释放，在临床上主要产生理想的镇静、抗焦虑以及降低血压、减慢心率等效应，可引发自然非动眼睡眠[5,10]。

1.2 药动学 右美托咪定主要的给药途径包括：静脉注射、口服、肌内注射、滴鼻、雾化吸入、椎管内给药等多种途径。右美托咪定分布迅速，绝大部分在肝脏代谢，在肝脏通过葡糖醛酸和细胞色素P450酶代谢，代谢产物经肾脏排出体外，尿液中未发现药物原形。右美托咪定的蛋白结合率为94%，其全血和血浆的药物浓度比值为0.66。其分布半衰期(t1/2a)为6 min, 消除半衰期(t1/2β)2～3 h，清除率为10 ～30 ml/(kg·min),稳态分布容积为2～3 L/kg[5,10]。

2 右美托咪定复合罗哌卡因TAPB在不同领域的应用

2.1 老年人腹横肌平面阻滞麻醉 马燕等[11]报道，0.375%罗哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg每侧20 ml TAPB与单纯0.375%罗哌卡因每侧20 ml TAPB相比，可显著延长首次吗啡补救镇痛时间，并且减少吗啡消耗量，其作用机制可能是右美托咪定复合罗哌卡因TAPB时，右美托咪定对罗哌卡因的药理作用具有协同效应。右美托咪定复合罗哌卡因TAPB可有效提高老年结直肠癌根治术患者术后早期睡眠及恢复质量,缩短住院时间，有利于老年结直肠癌患者术后康复。右美托咪定作为佐剂用于TAPB能减少术中全麻药用量,并能减少腹腔镜结直肠癌患者术后短期内(术后6 h～1 d)谵妄的发生[12]。Xu等[13]对60例行急诊腹部外科手术的老年患者进行了超声引导下TAPB联合腹直肌鞘阻滞，研究指出，与0.25%罗哌卡因相比，0.5 μg/kg右美托咪定复合0.25%罗哌卡因麻醉阻滞效果更好，阻滞时间更长，镇痛药的用量更少，术后镇痛效果更好。总之，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB用于老年患者腹部手术是安全有效的，不仅可提高患者术后早期睡眠和恢复质量；缩短住院时间，还能减少术中全麻药的用量，增强术后镇痛效果。

2.2 妇科腹部手术麻醉 Chen等[14]指出，TAPB为下腹部手术提供了从T8到T12神经节段区域感觉的优质阻滞，妇科宫腔镜手术中，TAPB是一个可取的多模式镇痛方式，1.0 μg/kg右美托咪定联合0.375%罗哌卡因40 ml TAPB大大减少了围术期阿片类药物的用量，不仅有更好的镇痛效果、提高患者术后恢复的质量，而且并发症少。Qin等[15]通过对120例妇科腹腔镜手术研究证实，不同剂量(0.25、0.5、1.0 μg/kg)右美托咪定复合0.2%罗哌卡因60 ml超声引导下腹横肌平面阻滞，均可有效减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的用药量，但高剂量(1.0% μg/kg)组术中心动过缓的发生率较其他组高，阿托品的使用也较其他组高，麻黄碱的使用无统计学差异；麻醉苏醒无差异。该研究指出，0.5 μg/kg右美托咪定能有效抑制腹腔镜妇科手术中患者的应激反应，减少术中麻醉药物的剂量，增强术后镇痛效果且心血管系统的副作用最小。兰飞等[16]报道，经腹子宫全切除术患者,右美托咪定1 μg/kg联合罗哌卡因应用于双侧TAPB,显著降低了术后阿片类药物用量,增强了术后镇痛效果,促进术后恢复。腹式子宫切除术中，0.3%罗哌卡因复合2 ml(0.5 μg/kg)右美托咪定超声引导下TAPB，可提高罗哌卡因的镇痛效果，减少术中舒芬太尼的用药量[17]。总之，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB在妇科腹部手术中的效果是确切的，不仅可提高罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间，还能减少术中镇静、镇痛药的用量，增强术后镇痛效果，促进术后恢复。

2.3 术后镇痛 右美托咪定复合罗哌卡因用于TAPB时，不仅可以减少局部麻醉药及其它辅助镇痛药物的用量，增强局部麻醉效果，还能延长镇痛时间、减轻术后疼痛，提高镇痛质量、促进术后恢复[18-20]。翟明玉等[6]在右美托咪定复合罗哌卡因TAPB对亲属活体肾移植供肾患者术后恢复的影响一文中指出，供体在手术切口覆盖后行超声引导下手术侧TAPB，与单独 0.375%罗哌卡因20 ml比较，右美托咪定1 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 ml术后4 h和8 h静息和活动时VAS评分明显降低,D组术后感觉阻滞维持时间延长,首次按压镇痛泵时间推迟,术后24 h内有效按压次数明显减少,无1例患者术后要求镇痛和镇静，故右美托咪定复合罗哌卡因TAPB能增强罗哌卡因的阻滞效果,延长阻滞时间,减轻供肾患者术后疼痛,减少术后焦虑的发生,保护患者肾功能,促进术后恢复。

2.4 小儿手术麻醉 文献[21]报道，小儿腹腔镜阑尾切除术后行超声引导下TAPB,分别双侧给予配置好的局部麻醉药各0.4 ml/kg(R组给予0.25%罗哌卡因,RD组给予0.25%罗哌卡因复合1 μg/kg右美托咪定)，与R组比较，RD组可延长小儿腹腔镜阑尾切除术术后无痛时长,增强镇痛效能,增加术后镇静深度,延长PACU滞留时间。

2.5 其他腹部手术 胡正权等[22]研究报道，在腹膜透析置管术中，右美托咪定1 μg/kg复合0.375%罗哌卡因行TAPB，与单纯0.375%罗哌卡因比较，阻滞持续时间、镇痛时间明显延长，术中舒芬太尼用量明显减少，患者满意度明显增高。

在手术开始即刻、术中分离腹横肌、术毕时MAP明显降低，HR明显减慢，Ramsay评分明显升高，提示右美托咪定复合罗哌卡因TAPB可有效降低患者手术的应激反应，维持循环稳定。但应警惕潜在心动过缓、低血压及过度镇静等不良反应。另有报道，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB可显著减轻开放式腹股沟疝修补术患者术后的疼痛[23]。也有文献报道，在胃癌术中，TAPB可提供镇痛作用，并改善术后恢复质量。与单独使用罗哌卡因相比，右美托咪定复合罗哌卡因不会显著改善TAPB的质量或持续时间[24]。

综上所述，右美托咪定作为一种高选择性的新型α2受体激动剂，具有镇静、镇痛等作用，在围术期辅助罗哌卡因用于TAPB已取得较好的临床疗效，同时能减少局麻药及镇痛药的使用量，提高镇痛效果，延长镇痛时间，提高麻醉质量，提高患者满意度。但在既往的研究和文献报道中，右美托咪定复合罗哌卡因超声引导下 TAPB用于小儿麻醉的相关报道较少， TAPB的操作技术和方法没有统一的规范，右美托咪定和罗哌卡因的用药剂量和浓度也各有差异，仍需更多的研究进一步统一和规范。