马蹄肾劈开移植一例

陈飞 牛玉林 李昆

供体，男，33岁，身高172 cm ，体重65 kg，血型 A Rh+。因高处坠落致特重度颅脑外伤脑死亡，无泌尿系疾病及其他特殊病史。受体1，男，34岁；受体2，女，53岁，均于我院明确诊断为慢性肾衰竭，尿毒症期，行规律透析治疗(表1)。已通过贵州医科大学附属医院医学科学伦理委员会审查，于2017年11月16日行肾移植手术。

修肾手术：取得供肾灌注良好，色泽均匀，张力正常(图1A)。评估供肾解剖，除了峡部有异常动脉血供外，左侧及右侧肾脏均有独立完整的管道系统。遂决定从峡部离断，分别移植给两个受体。通过向峡部肾动脉注射亚甲基蓝来显示其血供应区域，通过显示的供应区域来决定离断肾脏的位置选择，尽可能地保留左右肾脏功能。予以离断左侧峡部动脉分支并结扎(图1B)，右肾保留的肾峡部动脉，与右肾动脉做拼瓣，左右肾各保留1支动脉，结扎细小动脉。5/0不可吸收尼龙线连续缝合关闭结扎肾实质断面(图1C)。

受体手术：受体1接受左肾移植，左肾动脉与受体右髂外动脉行端侧吻合，左肾静脉与右侧髂外静脉行端侧吻合。术中静滴MP 0.25 g和20%人体白蛋白50 ml，静推肌苷1 g和速尿100 mg。检测吻合口无明显漏血后开放血流，约1分钟见清澈尿液流出，肾充盈良好，张力良好。放置双J管，输尿管与膀胱行常规隧道包埋法吻合。受体2接受右肾移植，术中无特殊，开放血流后右肾颜色鲜艳，充盈张力可(图1D)。左、右肾冷缺血时间分别为5小时35分钟(左)和5小时20分钟(右)。

表1 受体配型及临床资料

A：马蹄肾整体情况良好；B：峡部动脉结扎与分割；C：修整后的左肾；D：右肾开放血流后；箭头：两支肾动脉拼瓣

免疫抑制方案及结果：术前予以巴利昔单抗+兔抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)免疫诱导，术后予以他克莫司+吗替麦考酚酯免疫抑制治疗。术后受体恢复顺利，未出现并发症，尿量多，血肌酐呈现逐渐下降趋势(图2)。均于2周左右出院，术后15个月随访，受体1血肌酐107 μmol/L，受体2血肌酐113 μmol/L。

图2 术后2周病人血肌酐变化曲线

讨论马蹄肾(horseshoes kidney)是最常见的肾融合缺陷,发病率为1/600～800。第1例同种异体马蹄肾肾移植手术于1975年由Nelson等[1]完成。随着设备技术的进步与免疫药物的更新，有越来越多的马蹄肾移植成功的报道。在获取供体发现是马蹄肾时，由于其解剖学和组织学的特殊性，应对其进行详细检查。马蹄肾的肾动脉可来自主动脉、髂动脉或肠系膜下动脉[2]。因此，在获取供体时最好将灌注低温套管放在髂外动脉的远端，以尽量减少血管损伤的机会。对于移植是整块进行还是劈开进行，Sozener等[3]提出了一种评价和利用马蹄形肾供体的算法。在该算法中，肾血管解剖、融合程度、输尿管解剖和长度是评估的要点。通过对肾动脉和肾静脉的数量、位置及肾脏整体解剖结构的评估，对劈开手术有高风险导致肾功能衰竭者，可行整体移植。这样可以防止血管损伤，减少冷缺血时间，因为不需要长时间来完成血运重建。如果供肾解剖条件允许，失败的风险很低，肾脏可以劈开成两部分，分别移植给两个受体。当然，我们都可能会面临单肾多条动脉的情况，它们之间的吻合是必要的。主要目的是实现一条动脉以减少血管吻合次数[4-7]。

在本案例中供肾评价为低风险，且具有独立的管道系统，将马蹄肾劈开分别移植给两个受体。我们处理右肾时，将峡部保留的一支动脉与肾动脉做并瓣，以确保供肾为一条动脉。在峡部切开时，必不可少的会损伤肾脏的循环和集合系统。在此通过向保留的峡部动脉注射亚甲基蓝来确定循环路径，以尽可能减少损伤保留肾单元，且通过向每个输尿管逆行注射亚甲基蓝来确认下极肾盏无渗漏。切开分离的严重并发症包括出血和尿漏。同样的为避免此类并发症的发生，进行适当地肾实质缝合是必不可少的[8]。

马蹄肾虽是一种罕见的供肾选择，但对病人而言却是很好的肾源。马蹄肾作为供肾，是整块移植还是劈开移植，需要对供肾进行仔细的评估。评估的要点包括供肾功能、有无肿瘤结石、解剖学变异等。由于马蹄肾多数存在解剖异常，取肾及修肾时应特别小心，避免损伤重要结构。移植成功的关键取决于良好的术前评估和精湛的手术技术。