非透视下放置结肠金属支架在急性结肠梗阻病人中的应用分析

黄雄

结肠癌发病率高，相当一部分中晚期表现为凶险的结肠急性梗阻。Dohmoto首次报道使用自膨胀金属支架(SEMS)解除急性结肠梗阻，相对于急诊手术，支架治疗在死亡率和并发症率方面具有优势，成为结肠急性梗阻的一线治疗方式[1-2]。有研究显示，置入自膨式金属支架作为非手术治疗方法，能成功缓解恶性结肠梗阻，操作成功率和梗阻缓解率在90%以上，保持肠道通畅的中位时间达145天[3]。传统的结肠金属支架放置是使用肠镜在透视下进行，随着技术的进步，开始尝试在非透视下进行支架释放。我们对透视和非透视下放置结肠金属支架病例资料进行分析，比较两种支架放置技术安全性和有效性的差别。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2019年12月我院治疗的急性结肠梗阻病人58例。2017年1月～2018年10月完成30例透视下结肠支架置入(透视组)，2018年11月～2019年12月完成28例非透视下结肠支架置入(非透视组)。纳入标准：由本人操作结肠金属支架置入、术前CT检查提示结肠癌伴急性梗阻，梗阻部位为乙状结肠，降结肠，直肠。排除标准：外压性结肠梗阻，术前检查怀疑肠穿孔，拒绝结肠支架置入者，梗阻部位为右半结肠。两组一般资料比较见表1。

表1 两组病人的一般资料

二、方法

1.设备和器械：奥林巴斯内镜主机及CF-260结肠镜，南京微创公司的非覆膜结肠金属支架及推送器，波士顿公司的非血管导丝，奥林巴斯公司的造影导管(聪明刀)，前端透明帽等。

2.术前准备：术前常规腹部CT检查，了解结肠梗阻的部位、性质、程度，有无穿孔。术前生理盐水低压灌肠，不使用解痉、镇痛、镇静药物。

3.手术方法：病人取平卧位或左侧卧位，采用单人肠镜操作法进镜，由于结肠梗阻病人无法清洁肠道，进镜方法与普通的肠镜检查稍有不同：对于较干硬的粪便，绕开粪便，保持肠腔的中央进镜；对于稀样便，在液平面上方进镜。进镜时尽量避免吸引粪便，防止钳道堵塞。为了判断肠腔走行，注气量相对较多，造成肠管延展，镜身容易成袢，依靠助手的有效腹部按压和体位改变来帮助进镜，必要时可以带袢进镜，但一定要及时通过回退、旋转内镜来解袢，尽可能保持内镜的自由度，有助于后续的插导丝和支架释放操作。对于较固定肠管位置的梗阻，肠镜下可以将梗阻部位面对面显示的，操作相对比较容易，微调位置，5点的钳道方向对准中央缝隙进导丝即可。对于游离肠管或角度锐利部位的梗阻，难以调整显露梗阻部位时，可使用内镜前端透明帽、聪明刀辅助导丝插管。插导丝前常规在梗阻处靠近肛侧的肠壁上打一枚金属止血夹作定位用，如需肿瘤组织活检，宜在留置好导丝后进行。内镜前端尽可能接近梗阻部位，仔细观察梗阻处的细小孔隙，保持创面清洁，如有渗血，使用高浓度去甲肾上腺素盐水(500 ml生理盐水中加入去甲肾上腺素2 mg)冲洗创面。插导丝采用点插法，看到导丝折返或明显阻力应及时回退，不可暴力进导丝以免穿透肿瘤组织造成肠穿孔。图1所示为加装透明帽后的插管，经导丝释放支架手术过程。透视下操作方法：导丝顺利通过狭窄部后，造影导管跟进，造影，透视下判断梗阻部长度，所选择的金属支架长度至少大于梗阻段4 cm，经内镜钳道释放支架时全程透视监测，在定位止血夹的辅助下，尽量使支架对称位于梗阻两端，释放后拔出导丝。非透视下操作方法：尽可能深置导丝，所选择的金属支架长度为10 cm或更长，经内镜钳道释放金属支架，释放时边拉边放，通过内镜图像，使支架的肛侧保留2 cm左右，支架放置后即刻到放射科拍摄腹部立卧位平片，以止血夹为参照，了解支架位置和形态。

4.术后处理:术后如有发热、腹痛腹胀加剧，及时复查腹部CT，了解有无术后穿孔或支架移位等并发症。预防性使用广谱抗生素2～3天。支架完全膨胀需2～3天，期间严密观察，查看有无穿孔、支架移位、大出血等并发症发生。

三、.统计学分析

结果

所有支架操作均由作者主刀完成，手术时间(进镜开始至支架释放完成)：透视组15～135分钟，平均(38±7.4)分钟；非透视组分别为20～75分钟，平均(34±5.1)分钟，两组比较差异有统计学意义(P>0.05)。透视组累积透视时间2～30分钟，平均(4.2±2.8)分钟。两组支架成功率100%，术后结肠梗阻症状明显缓解，无1例发生肠穿孔、支架移位滑脱。

表2 两组病人的手术情况资料

讨论

约 8%～29%的结直肠病人首发症状表现为急性肠梗阻。结直肠癌所引起的急性肠梗阻的治疗方法主要包括急诊手术与结肠金属支架置入术。与限期结直肠癌手术治疗相比，梗阻性结直肠癌行急诊手术治疗不仅会增加术后并发症发生率和术后死亡率[4]，而且会增加病人术后肿瘤复发率[5]。

目前，国内外报道的结肠金属支架多为结肠镜下透视辅助置入。放射性辐射对人体的危害分为随机效应和非随机效应，随机效应包括致癌和影响遗传；非随机效应又叫做确定性效应，与接受的辐射剂量正相关，可造成眼晶体白内障、骨髓损伤相关的造血障碍、皮肤损伤和生殖腺损伤等。对于梗阻性结直肠癌病人行支架置入术，平均照射的有效剂量高达2.6～4 mSv，相当于130～200次胸片检查[6]。透视下操作时医护人员与球管的距离一般<80 cm，手术曝光时间一般长达数分钟至数十分钟不等[6]，虽然有铅衣、铅眼镜等放射防护装备，但实际上四肢皮肤等部位很难做到全面防护。本研究结果表明，透视下和非透视下放置结肠金属支架，手术时间、手术成功率、并发症发生率没有显著差别。非透视下操作既可以减少医护人员不必要的射线损伤，也减少了对病人无谓的放射伤害。非透视下操作不依赖放射装置，特殊情况下可以床旁进行。本组有1例操作就是在ICU病房的床旁进行的。

有研究表明，结肠癌向纵轴浸润一般局限在5～8 cm[7]，直肠癌较少出现纵轴浸润。结合我们在透视下的经验，10 cm长度的支架足够覆盖梗阻段，不需要担心支架的口侧长度不够。非透视技术的难点是没有了透视辅助，如何来判断导丝安全有效地通过了狭窄部。我们的经验是：(1)插管环节：尽量取直镜身，确认肠镜的自由度，保持拟插管处的视野干净，使用高浓度去甲肾上腺素盐水冲洗肿瘤表面，吸去积液，先不要急于试插导丝，和ERCP插管一样，重视“前三板”，以免盲目多次插导丝后创面渗血，瘤体破损，视野不清，从而大大增加操作难度。首先，仔细寻找肿瘤的中央孔隙所在部位，之所以强调梗阻的中央处插导丝，即便有时候看起来有偏心的孔隙也不要进导丝，是因为根据我们解剖过的大量的结肠癌标本证实，其孔隙均位于癌肿的肠腔中央位置。找到中央孔隙的位置后，在头脑中虚拟其走行轨迹的“纵轴”，然后通过调整内镜前端或借助聪明刀的弧度，沿此“纵轴”插管，这样成功率高，且不易造成假道和穿孔。(2)导丝通过的判断依据：进导丝没有明显阻力，可深置；病人没有腹痛加剧；有粪水跟随导丝流过来；退出肠镜10 cm左右观察，没有导丝折返现象。

我们通过以上方法，非透视下的28例操作无一例出现导丝穿孔，均顺利放置结肠金属支架。