椎板后阻滞对乳腺癌改良根治术病人术后镇痛效果的影响

李继 刘琼 江辉

乳腺癌是目前女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，手术切除是治疗乳腺癌的主要手段。乳腺癌改良根治手术切口范围涉及乳房和腋窝区域，术后疼痛剧烈[2]。胸椎旁阻滞是乳腺癌术后常用的镇痛方式。传统的胸椎旁阻滞操作难度大，阻滞失败率和并发症发生率高[3]。超声引导胸椎旁阻滞可以提高阻滞成功率，降低并发症发生率[4]，但是需要超声设备。椎板后阻滞(retrolaminar block,RLB)通过将局麻药注射到胸椎椎板浅面而阻滞相邻节段脊神经及胸交感干[5]，它以椎板为穿刺目标，操作简单、安全性高。本研究拟探讨椎板后阻滞对乳腺癌改良根治术病人术后镇痛效果的影响。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2018年6月拟行单侧乳腺癌改良根治术女性病人50例，美国麻醉医师分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄29～62岁，体重41～80 kg，身高150～174 cm。所有病人术前血常规，血电解质及凝血常规处于正常范围，无严重的心、肺、肝功能异常，无酒精、毒物及药物滥用史，无局麻药过敏，无穿刺部位感染，无慢性疼痛病史及精神异常。按随机数字表法分为两组：椎板后阻滞组(RLB组)和对照组(C组)，每组各25例。两组病人年龄、身高、体重和手术时间比较差异均无统计学意义。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。

表1 两组病人一般情况比较

二、方法

1.麻醉方法：常规禁食水。开放外周静脉通路，常规监测ECG、无创血压、HR和SpO2。麻醉诱导依次静脉注射舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，3分钟后置入气管导管，行机械通气。术中吸入2%七氟烷、静脉泵入瑞芬太尼每分钟0.1～0.2 μg/kg。缝皮时静脉注射氟比洛芬酯50 mg、舒芬太尼5 μg与托烷司琼2 mg。术毕均给予舒芬太尼行静脉自控镇痛(PCIA)，维持静息视觉模拟评分(VAS)≤3分。PCIA配方：舒芬太尼100 μg，托烷司琼5 mg，用生理盐水稀释至100 ml，无背景输注，自控剂量1.5 ml，锁定时间为10分钟。若病人静息VAS评分≥4分，按压自控键镇痛泵，30分钟无明显缓解则静脉注射氟比洛芬酯50 mg行补救镇痛。

2.阻滞方法：RLB组在手术结束后行盲法椎板后阻滞[5]。病人取侧卧位，手术侧朝上。通过双侧肩胛冈连线与棘突连线交点定位T3的棘突，T3棘突向手术侧旁开1～1.5 cm即为穿刺点。穿刺针垂直皮肤进针，进针碰到骨质(即椎板)后退少许，回抽无血后，注射0.5%罗哌卡因(批号：NAUE，阿斯利康公司 ，瑞典)20 ml。

3.观察指标：记录术后24小时内PCIA舒芬太尼总用量、有效按压次数和补救镇痛例数。记录术后2、4、6、12、24小时的静息VAS评分(0分，无痛； 10分，难以忍受的剧烈疼痛)及Ramsay镇静评分(1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡、听从指令；4分，睡眠状态能被唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡，呼唤不醒)。记录术后24小时内恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制及RLB相关并发症(血肿、感染、气胸、神经损伤及局麻药中毒)的发生情况。

三、统计学方法

结果

1.RLB组术后24小时内PCIA舒芬太尼总用量和有效按压次数均少于C组，差异有统计学意义(P<0.05),两组补救镇痛率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人术后舒芬太尼总用量、有效按压次数和补救镇痛情况比较

2.RLB组术后4 、6 、12小时的静息VAS评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3.C组术后有11例病人出现恶心呕吐，RLB组仅有4例，差异有统计学意义(P>0.05)。C组有4例病人出现头晕，RLB组有2例，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未见皮肤瘙痒与呼吸抑制的发生。RLB组未见穿刺部位血肿、感染、气胸、神经损伤及局麻药中毒等并发症。

讨论

乳腺癌改良根治手术范围包括患侧乳房全部切除及同侧腋窝区淋巴结的清扫，手术部位所涉及的神经支配复杂，术后疼痛剧烈，约50%的病人术后出现中重度的急性疼痛，严重影响术后康复，甚至会进展成为慢性疼痛[6]。乳房主要由同侧第2～6肋间神经(来源于T2～T6脊神经)和分布于乳房上小部分皮肤区域的锁骨上神经(来源于C3～C4脊神经)支配；腋窝区域主要由肋间臂神经(来源于T2脊神经的外侧皮支)和臂丛神经(来源于C5～T1脊神经)支配[7]。不难看出，对于乳腺癌改良根治术的病人，想要提供完善的术后镇痛需要同时阻滞C3～T6多个节段的脊神经。目前，常用区域阻滞技术中，单一的技术很难阻断整个手术部位伤害性刺激传入，往往需要多个技术联合使用才能镇痛完善。多个区域阻滞技术的联合使用，不仅增加了操作难度，同时也增加了区域阻滞相关并发症发生的风险。单纯的PCIA虽然镇痛效果确切，但是长时间、大剂量静脉使用阿片类药物易发生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

表3 两组病人术后不同时点静息VAS评分及Ramsay评分比较(分)

有研究证实，胸椎旁阻滞是乳腺手术术后有效的镇痛方式，它能降低术后疼痛评分、减少术后阿片类药物用量及阿片药物相关不良反应[6]。传统的胸椎旁阻滞采用阻力消失法或神经刺激器引导法，其失败率相对较高，而且容易发生气胸及神经、血管的损伤[2]。超声引导技术应用于胸椎旁阻滞后，极大地提高了穿刺的准确性和安全性，有效地避免上述风险。RLB只需要将局麻药注射在胸椎椎板表面，药液再通过肋横突上韧带或其周围孔隙扩散进入胸椎旁间隙。 Sabouri等[8]尸体染料研究证实，尸体行RLB注射染料后染料可以扩散至胸椎旁间隙，硬膜外和肋间隙，从而产生与胸椎旁阻滞相似的镇痛效果。本研究发现， RLB组术后阿片类药物用量和术后12小时内VAS评分低于C组，表明RLB能够为乳腺癌改良根治术病人提供良好的术后协同镇痛作用，减少术后阿片类药物的用量。本研究发现RLB组术后恶心呕吐的发生率低于C组，这可能是因为行椎板后阻滞后镇痛良好，术后阿片类药物的消耗量减少的原因。

本研究发现，两组术后24小时的静息VAS评分无明显差异，表明RLB有效时间不到24小时，持续时间不如目前报道的胸椎旁阻滞[9]。可能的原因是RLB不是直接将局麻药注射至胸椎旁间隙，只有部分局麻药能通过扩散进入胸椎旁间隙，所以其镇痛效果弱于胸椎旁阻滞。但是，RLB的穿刺目标周围及穿刺路径上均无重要血管及神经，而且远离胸膜，穿刺风险远低于胸椎旁阻滞。同时，RLB操作简单易行，适合初学者和胸椎旁阻滞穿刺困难的肥胖病人。

本研究样本有限，对象为成年病人，RLB的安全性及有效性，特别是在未成年人、老年人等特殊人群中有效性及安全性还需进一步研究探讨；本研究RLB为单次注射，RLB置入导管行连续镇痛与胸椎旁阻滞的比较需进一步探讨；本研究主要观察RLB对乳腺癌改良根治术病人术后急性疼痛的影响，是否可以降低术后慢性疼痛的发生率还需要进一步观察。