枕骨大孔减压术与减压联合脊髓空洞分流术治疗Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞症的Meta分析

马军 孙崇毅 张建楠

Arnold-Chiari畸形(Arnold-Chiari malformation，ACM)又称小脑扁桃体下疝畸形是一种先天性颅颈交界区畸形疾病，是指小脑扁桃体下疝到椎管内或伴有延髓和第四脑室延长下移，从而引起一系列临床症状和体征。流行病学显示发病率约为1%。脊髓空洞症(syringomyelia，SM)是一种慢性进行性脊髓病变，Arnold-Chiari畸形50%～70%合并脊髓空洞症[1]。枕骨大孔减压术(foramen magnum decompression，FMD)、脊髓空洞分流术(syringo-subarachnoid shunting，SSS)用于治疗ACM-SM取得了满意的近期治疗效果[2]。

对象与方法

一、资料

为经临床症状和影像学检查明确诊断为Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞症的儿童及成年病人，基本特征见表1。纳入标准：(1)RCT、非随机对照试验；(2)症状和影像学检查明确诊断；(3)不限定年龄、性别、种族及地域等，但限定其具体手术方式(枕骨大孔或后颅窝减压术、枕骨大孔或后颅窝减压术联合脊髓空洞分流术)；(4)治疗组采用单纯枕骨大孔或后颅窝减压手术方式，对照组采用FMD联合脊髓空洞分流手术方式。排除标准：无对照的临床病例报道；非人体研究如动物试验；脑脊液流体动力学研究；微创等纤维内窥镜治疗。

纳入国内外1973～2019年3月已发表的FMD与FMD+SSS相比较治疗Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞症的所有随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)和非随机对照试验。

二、方法

1.干预措施：两组分别采用FMD和FMD+SSS治疗Arnold-Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞症，其他基础治疗相同。

2.主要观察指标：(1)术后并发症发生情况。(2)术后感觉、运动、神经功能改善情况。(3)术后疼痛症状改善情况。(4)术后MRI观察空洞减小程度。(5)术后脊柱稳定性变化。

3.评价方法：(1)资料提取：文献资料应用Review Manager 5.1提供的数据表格，提取资料。由两名评价者分别独立完成资料的提取，不同意见通过讨论或由第三位研究者审核决定。(2)纳入研究的方法学质量评价：偏倚风险评估按照Cochrane协作网的病例对照研究NOS(Newcastle-Qttawa Scales)质量评价方法进行分析评价。偏倚风险评估由两位研究者独立完成交叉核对，如有分歧则通过讨论或第三位研究者协助解决。

三、统计学分析

以I2<50%，异质性检验结果以P>0.10时，为同质性检验水准，使用固定效应模型(fixed effect model)计算合并统计量；如亚组间存在统计学异质性，使用随机效应模型(random effect model)计算合并统计量。如果异质性源于低质量研究时进行敏感性分析，若Meta分析结果显示差异有统计学意义，则用漏斗图进行肉眼判断其对称性，分析是否存在发表偏倚。计数资料采用OR和95%CI表示，当P值≤0.05时，认为差异具有统计学意义。

结果

1.检索结果及纳入研究的方法学质量：初步检索获得相关文献2 835篇，仔细筛选后最终纳入文献8篇[3-10]，共441例，其中FMD组297例，FMD+SSS组144例。见表1。

2.并发症发生率：有3篇文献报道了术后并发症发生情况共194例，其中FMD组151例，FMD+SSS组43例。异质性分析无显著异质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，OR合并=0.82，95%CI为0.39～1.72，Z=0.52(P=0.60)，两组病人术后并发症发生率比较差异无统计学意义。见图1。

图1 术后并发症发生率森林图

图2 术后颈痛/头痛改善情况森林图

4.术后疼痛改善情况：包括颈部疼痛和头痛，共有2有篇文献报道[6,8]了术后疼痛症状改善情况共71例，其中FMD组54例，FMD+SSS组17例。异质性分析无显著异质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，OR合并=0.91，95%CI为0.26～3.16，Z=0.14(P=0.89)，两组病人术后颈部疼痛和头痛症状改善情况比较差异无统计学意义。见图2。

5.术后MRI观察空洞减小程度：异质性检验均无异质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：空洞缩小：OR合并=0.70，95%CI为0.28～1.73，Z=0.78(P=0.44)；空洞无明显变化：OR合并=1.43，95%CI为0.58～3.56，Z=0.78(P=0.44)。合并后两组间差异在术后MRI观察空洞减小程度上无统计学意义。

6.术后脊柱稳定性变化 ：目前仅有少数文献报道这一结局指标变化[3,7,13]，但随访临床病人发现术后颈部及脊柱失稳情况时有发生。大骨窗减压术后长期使小脑因失去骨性支持而逐渐向后下移位、脑部发沉，从而再次使脑脊液循环受阻，出现新的临床症状甚至原有症状的加重。小骨窗减压约为(3×3)cm2即可达到相同的治疗效果，从而避免了大范围的颅颈交界区减压造成的脊柱失稳。

讨论

FMD的目的从根本上讲是解除后颅窝的狭小，解除其对颅神经和周围邻近组织如脑干、小脑的压迫，改善枕骨大孔区域的脑脊液循环通路。本研究FMD与FMD+SSS相比较手术安全性无明显差别。本研究分析结果提示单纯FMD手术后部分临床症状改善情况优于FMD+SSS。张勇等[14]认为，采取后颅窝减压，显微镜下松解小脑扁桃体粘连，切除下疝的小脑扁桃体，正中孔开放+硬膜扩大修补手术同样取得较好的临床效果。对于年轻病人，早期诊断及治疗两种手术方式均可达到满意的临床效果。

综上所述，当前证据表明，单纯FMD与FMD+SSS相比较手术的安全性一致；FMD组术后部分临床症状的改善情况，如感觉障碍改善情况优于FMD+SSS组。由于本系统评价原始研究的质量较低及研究的局限性，建议临床医生选择个体化治疗方案，以解决病人的临床症状及病痛为宗旨。