淋巴细胞管内聚集9例临床病理分析

王续 刘月平

血管内淋巴瘤是侵袭性极高的淋巴造血系统肿瘤，以前认为是血管内皮性肿瘤。后来研究发现，肿瘤细胞完全位于血管或淋巴管内，循环血液中极少或完全没有，现已明确是淋巴造血组织细胞肿瘤。在绝大多数病例中，积聚于管内型淋巴瘤是B细胞型，极少数的淋巴瘤组织是T或NK细胞淋巴瘤。已经报道了相当多数量的管内型淋巴瘤，在很多活检组织中，仍能看到在血管或淋巴管内出现淋巴细胞聚集的现象。本文报道9例淋巴细胞管内聚集病变病人的临床病理特点，分析病变性质，探讨鉴别诊断要点和发病机制。

对象与方法

一、对象

2009～2018年我院病理科诊断的淋巴细胞管内聚集病变标本9例，其中2例来自其他医院病理科会诊病例。男性3例，女性6例，平均年龄40.5岁(24～70岁)。病程平均为2.5个月(2周～2个月)。发生部位：扁桃体4例，咽弓部2例，乳腺2例，十二指肠黏膜1例。发生于扁桃体和咽弓的病人均主述为咽部发痒，有时会影响吞咽功能。肉眼观察患处表面呈现扁平隆起状，遂于耳鼻喉科鼻咽镜下将患病处组织及一侧扁桃体组织切除送检，乳腺病变位于乳头皮下导管周围的结节，另1例因体检发现十二指肠息肉，另感觉中腹部略有不适，行肠镜下息肉咬检。9例病人均无其他部位淋巴结肿大及发热、盗汗、体重减轻等症状。

二、方法

标本均经过10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3～4 μm厚连续切片，行HE及免疫组化MaxVision法染色，罗氏全自动免疫组化仪染色。抗体中选用对照进行CD3和CD20分别为T细胞和B细胞染色，其他如CD7(272)、TDT(末端脱氧核糖核酸转移酶)、CD34、Ki-67(1∶100)、CD4、CD8、GrB(粒酶B)、CD31、D2-40选取鼠抗抗体。

结果

1.病理特征：扁桃体及咽部病变组织均为无蒂广基突起状，位于黏膜表面并高出粘膜，黏膜组织膨胀发红；乳腺病变位于乳头皮下导管周围的质韧结节。低倍镜下见患处组织及周围组织被鳞状上皮覆盖。上皮下弥漫浸润生长多量成熟的淋巴细胞(图1)，病人扁桃体中局部初级淋巴滤泡分布其中。患处靠近中心及位于更深层次的淋巴滤泡显示深、浅交替的表现，细心观察纤维结缔组织生长活跃及毛细血管花环状生长，中等量小淋巴细胞还有少量的粒细胞点灶状分布其中。最值得注意的是淋巴细胞弥漫浸润的部位与深浅交替的区域内均可见大量较多如隧道样的扩大的脉管结构，管壁菲薄，腔内衬覆单层扁平上皮，部分脉管壁向外拥起如泪滴状，深、浅交替区与弥漫生长的淋巴细胞区混杂出现，淋巴细胞的数量增多挤压周围管腔正比例的扩张生长(图2)。管腔内能见到大小一致的淋巴细胞呈片分布，细胞异型性不大，体积适中，未见明显胞质，大部分细胞核卵圆形，染色质表现为椒盐颗粒状分布，核仁不明显，病理性核分裂象及“凋亡小体”未在镜下查见。与管腔相邻区域，大部分纤维结缔组织中，嗜酸性粒细胞及多量的小淋巴细胞点灶状浸润其中。1例十二指肠活检标本，镜下见黏膜间结缔组织呈现水肿，较少中性粒细胞及较多嗜酸性粒细胞点灶分布，黏膜下层见较多量单一淋巴样细胞分布，初级淋巴滤泡聚集生长。更典型的表现是，黏膜肌层内可见扩张的管腔被包绕在结缔组织之中，管腔膨胀明显，成熟小淋巴细胞被圈入其中拥挤排列，组织学形态也与其它咽部病例相同。

2.免疫表型 ：淋巴管内皮细胞呈D2-40(图3)及Calretin阳性，拥挤其间小血管内皮细胞呈CD31、CD34阳性(图4)，衬覆单层扁平上皮的扩张管腔为阴性，根据免疫组化结果可明确为淋巴导管。淋巴管内的细胞表达T淋巴细胞免疫表型，CD5、CD43及CD3(图5)弥漫强阳性，CD4、CD8表达细胞部分阳性，CD45RO阴性，可除外T细胞淋巴瘤；Ki-67增殖指数<10%(图6)，但在其他脉管内侵袭性淋巴瘤中，增殖指数一般较高。散在分布细胞呈CD20阳性，TIA-1、CD23、TDT和粒酶B均无表达，较为密集的淋巴管内及结蹄组织中弥漫分布的的淋巴细胞免疫组化表达完全一致，但对于淋巴组织在周围分布较多表达CD20。

讨论

扩张的导管被证明是淋巴管 ，均可见单一弥漫小淋巴细胞弥漫聚集在扩张的、内覆单层扁平上皮细胞管腔内，提示这些管腔属脉管一类。但仅凭组织学明确辨明是淋巴导管还是微血管尚有困难。D2-40、Calretin能与淋巴管样的脉管的相应抗原特异性结合。这种高度的特异性除可以清晰地标记出扩张淋巴导管的单层扁平上皮外，也能标记出受压而变得塌陷的淋巴导管管腔[1]。本文9例标本的衬覆的单层扁平上皮细胞D2-40、Calretin呈现强阳性，明确为淋巴导管扩张形成的管腔；其间夹杂的毛细血管CD31表达强阳性，而扭曲或者畸形的管腔则反之，所以能够明确扩张管腔非血管成分。Bryant等[2]曾于2007年发现1例子宫内膜处的脉管内见到的增生的淋巴样母细胞性病变，多处医院曾误诊为非霍奇金脉管内淋巴瘤，结合临床症状及分子生物遗传学检测证实此病变为良性病变。Miteva等[3]曾报道1例发生于口唇部的淋巴组织聚集于淋巴管内，作者同样根据D2-40及CD31来探测扩张管腔的起源，结果表明很大比例增生变形的腔面内皮细胞呈现D2-40阳性、CD31阴性，证实了扩张与增生的淋巴管分布其中。Ardighieri等[1]也于2008年阐述了T淋巴细胞非典型增生并聚集与淋巴管内，应用D2-40及FVIII因子排除了管腔内皮细胞的血管源性。此外，本组9例病人均行全身增强CT检测，未见其他部位的淋巴结肿大，外周血检测未见淋巴细胞计数升高，这也更加明确了这些管腔内的淋巴细胞弥漫分布在淋巴导管内，与淋巴管内单层扁平上皮贴合。

非霍奇金脉管内淋巴瘤与良性淋巴细胞管内聚集的鉴别要点：Plteger与Tappeiner等[1]首次以血管内皮细胞肉瘤作为诊断，系统性对此进行了描述，最初认为是一种间皮来源的恶性肿瘤。随着免疫组化等技术的推广，后来才明确证实了在脉管内大片增生的细胞来自于淋巴造血系统，把“血管内淋巴瘤”定义规范的进行了命名[1]。非霍奇金脉管内淋巴瘤是罕见的恶性淋巴瘤，通常表现为身体的各个组织中都有浸润，老年人多发，临床表现高度恶性，大多数病例都是起病隐匿，而且法医尸检时或肿瘤的晚期阶段通过病理明确诊断[1]；B细胞淋巴瘤是最为常见的一种，对于起源于T细胞和NK细胞的病例报道文献中实属罕见。诊断非霍奇金脉管内淋巴瘤的先决条件是异型性较大的淋巴样细胞广泛分布在脉管腔内，以大的母细胞样淋巴细胞及大细胞为典型表现。然而，脉管内良性淋巴组织增生性病变同样也不能误诊。本院搜索到9例[1]。本组9例均为镜下单一病灶，影像学检查未见身体其他异常，随访显示均健康生存；扁桃体病人4例，咽弓部病人2例及乳腺部位2例，存在小至中等大小的淋巴细胞聚集于脉管内，Ki-67增殖指数升高明显，多处易见核分裂象，显示明显为T细胞表面抗原，IG基因显示无单克隆；十二指肠黏膜病人1例表现为小淋巴样细胞一致大小、弥漫生长，未查见核分裂象。因此证实管腔内的淋巴组织增生病变同样表现为组织形态、免疫表型及遗传学上的多样性，但临床表现与肿瘤性病变却截然相反(表现为急性炎症性起病的特点)。因此，具有良性及恶性侵袭性行为的淋巴细胞均可聚集淋巴导管内，这种现象很容易迷惑病理医师而引起误诊误判。本组9例病人，从临床病理特征到细胞单一的组织学形态，从影像学表现到无异型性的核的特征，很多病理医师会误诊为非霍奇金惰性小淋巴细胞淋巴瘤等[4]。其他医院申请会诊的理由也是高度怀疑淋巴造血系统肿瘤。因此，正确甄别脉管内聚集的大片淋巴样细胞的生物学行为尤为重要，需详细询问病史，明确相关辅助检查，分子学检测也能提供大量证据。重新复习本文选择的病例特点，在排除了血管内T和NK细胞淋巴瘤，T细胞抗原虽然能广泛表达且无缺失，组织学上更有自己独特的特点：(1)炎性起病，单发，无累及，生物学行为良好；(2)淋巴管受压与膨胀混合存在；(3)细胞虽排列拥挤，但异型与增殖活性低；(4)周围除有慢性炎的过程，慢性炎症的刺激势必导致其间质反应：如纤维化、玻璃样变等。这些特征是一种慢性疾病发展的过程，提示一种良性病变的起病及发病机理。

图1 鳞状上皮下明显可见多量成熟淋巴细胞聚集 图2 淡染区域及淋巴细胞丰富区域内均可见大量不规则扩张的管腔，管壁薄，内衬单层内皮细胞 图3 淋巴管内皮细胞呈D2-40阳性，Ventana Bench Mark法 图4 拥挤其间小血管内皮细胞呈CD34阳性，Ventana Bench Mark法 图5 淋巴管内的细胞表达T淋巴细胞免疫表型，CD3弥漫强阳性，Ventana Bench Mark法 图6 Ki-67增殖指数<10%，Ventana Bench Mark法

目前并没有统一的发病机制解释说明淋巴细胞聚集于脉管内，目前比较流行的观点如下：(1)有学者把淋巴管内组织细胞增生性病变与这种现象密切联系，并说明患病器官中出现的免疫细胞随着局部的免疫反应而出现的游走与转化，同时淋巴细胞进出输入和输出淋巴管时需要选择素和地址素的参与，由于信号转导错误从而出现局部淋巴管内细胞方向选择丧失，出现单一的细胞聚集成片[5]。而且由于是细胞免疫，多数是表现外源性抗原的表现，所以大量T细胞充填管腔[6]。(2)也有学者认为是存在淋巴内皮细胞具有免疫反应应答效应，局部淋巴管内皮细胞可以吸附相应的抗原抗体复合物，并吸引大量免疫细胞及组织细胞进行免疫应答，从而使得T淋巴细胞识别此抗体并进行结合，引起组织内单一淋巴样小细胞成片聚集[6-7]。本组病例的病灶周围可见大量纤维结缔组织增生区域伴有玻璃样变，大量成熟淋巴细胞混杂免疫细胞分布其间，免疫组织化学染色所有淋巴细胞表达一致。