曹式丽教授从外感辨治IgA 肾病经验*

张 芮，林 燕

天津中医药大学第一附属医院，天津300000；

IgA 肾病是以肾小球系膜区IgA 沉积为主要特征的肾小球肾炎疾病，在美国超过50%的30 岁以上成年人在确诊时已发展为3～5 期慢性肾脏病［1-2］，在我国占据了原发性肾小球疾病病理类型的首位［3-4］，是亚裔发病率最高的原发性肾小球病［5］。临床多表现为反复发作的镜下血尿或肉眼血尿，可伴不同程度的蛋白尿，常在呼吸道、消化道、泌尿道感染后1～3 天突然发病或急性加重，其中以上呼吸道感染最为常见。在北美，约75%的IgA 肾病儿童和青年在上呼吸道或胃肠道疾病期间出现肉眼血尿［1］。现代医学因发病机制尚未完全明确，对本病的防治目前尚未取得突破性进展［6-8］，而中医药在本病的个体化防治方面有独到的经验且疗效确切。冀通过对名老中医学术经验进行总结和传承，丰富IgA 肾病的治疗理论体系，给临床工作以启迪。

曹式丽教授为博士研究生导师，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，天津市名中医，天津中医药大学第一附属医院肾病科学术带头人。她学识渊博，临证经验丰富，长期致力于慢性肾脏疾病的临床及研究工作，在四十余年的临床实践中逐步形成了有特色的中医学术思想。余有幸侍诊曹教授，受益匪浅，现将曹教授从外感论治IgA 肾病的临证经验初步总结如下：

1 病机阐释，别出机杼

1.1 “毒损”是IgA肾病外感辨证的重要环节曹教授认为IgA 肾病的治疗“必伏其所主而先其所因”“正虚络瘀”是本病的体质基础，将“因虚致实，肾络瘀滞”视为本病的主要中医病理基础［9］。她认为感受外邪是导致“标实毒损”的主要诱因，在本病急性发作期起主导作用。IgA 肾病患者本就脏腑功能失调，气血运行障碍，代谢产物无法及时排出，内伤于肾，致肾络受损；又常因本虚，人体御邪能力减弱，易于感受外邪之“毒”，入里伤正郁结为“内毒”，久之入络成瘀而加重本病。

所谓“毒损”，涵盖甚广，既可为外感邪毒，亦可是自身病理产物，凡是对机体有损害，造成机体阴阳失衡、代谢异常的不利因素，无论是来自外界还是来自体内，都可称之为“毒”［10-11］。IgA肾病常因“外感邪毒、湿热内蕴”壅滞三焦而诱发或加重，外感邪毒又以风邪为首，风为百病之长，常兼夹他邪为患。风性开泄，而肾主封藏，二者性能的相反相斥，决定了风邪在肾脏病的发生、发展过程中起着重要作用。根据外邪侵袭的部位及层次不同，外感期症状及程度也不尽相同。风性善行数变，可夹寒热之邪上犯肺卫咽喉，可夹湿热之邪中遏脾胃、下伤肾络，致三焦升清降浊失司、气血运行不畅、脏腑功能失调。

1.2 强调IgA 肾病辨证的层次感与时相性曹教授认为，IgA 肾病的发生发展是层次感与时相性交叠的结果。外感邪毒自上焦而下，裹挟风湿热入中焦，至瘀毒之邪沉积于下焦，是渐次发展的过程；外邪初中人体，或潜伏或爆发，至高峰、向自愈具有纵向之时相性特点。二者相互交织形成了本病的复杂特性。

1.2.1 三焦受邪《灵枢·经脉》篇曰：“足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”［12］。《针灸大成》云：“经络外布一身，为血气之道路也，其源内根于肾，乃生命之本也。根在内而布散于外，犹树木之有根本，若伤其根本，则枝叶亦病矣。苟邪气自外侵之，伤其枝叶，则亦累其根本矣”［13］。肾为一身血气阴阳之根本，肾经循行于肺与咽喉，肺与咽喉易接触、藏纳外感邪毒，成为外邪伤肾的重要门户；而久病肾元亏虚，远端咽喉失于阴津濡养，无法固守，或久病相火失制，虚火上炎，上攻咽喉，则咽干、咽痛、反复扁桃体发炎，更易感受外邪，引发本病，形成恶性循环。一方面脾胃虚弱致营卫功能失调，卫表不固则无力束邪；外感邪毒于肤表腠理之间入营血，动血生风则见血压升高、头痛。一方面IgA 肾病患者久病，免疫功能低下，感受外邪后营卫失调，脾胃气机升降出入失常，统摄无权血不循经则见血尿；升清降浊失司，“湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕”［14］；中焦枢机不利湿浊内生，则见消化道不适；湿困脾土、阻遏气机则脘腹胀满疼痛、纳呆；清浊不分则下利。

外邪袭肺，母病及子，或风热湿毒直达于下焦，结于肾之络脉，血脉壅滞则“为积为聚，为肿为毒”，毒损络脉、血液外溢而发血尿。如《诸病源候论·小便血候论》谓：“风邪客于少阴则尿血”［15］；湿热扰动肾关，肾失封藏，精微脂类外泄，发为蛋白尿；流入于膀胱，气化失司，热伤血络，则发为热淋、血淋，产生发热身痛、排尿灼痛不利、腰痛等泌尿道感染症状；邪毒闭塞脉络，气血运行失调，津血化生障碍，则水液代谢异常，滞留于组织间隙发为水肿、少尿。

1.2.2 病情发展的时相性 起病初期，外邪侵袭肺卫咽喉，正邪交争出现典型的卫表症状，若久病素体虚弱则可隐匿起病，外邪直中里虚则可见乏力、咳嗽等症状，而卫表症状较轻。若其邪不解，外邪裹挟湿热之毒肆虐，营卫气血运行失常、癥瘕结于肾络，则可致病情急性加重，发为血尿或肉眼血尿；他脏功能失调必将累及肾脏，湿热瘀毒沉积，正如现代医学在微观病理变化上所观察到的IgA 肾病后期肾小球系膜增生、硬化、肾小管萎缩及间质纤维化损害等，均属于肾络毒损血瘀，久之不愈则可加速本病的慢性化。若外邪得解，则病情转为向愈，此时正气虚损，卫表不固，湿热痰浊余毒仍存，肾络受损，治疗时尤当注意扶正驱邪。

此外，及至向愈期，曹教授重视对《灵枢·五味论》篇谓：“血与咸相得则凝，凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦，故舌本干而善渴”［16］、《素问·热论篇》云：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”等经典论述的体会与认识，强调在病情发展变化的整个阶段均注重饮食调摄，避免食复。IgA 肾病中伴有大量蛋白尿、水肿的的患者，因精微不固，水行脉外，血液黏稠度更高，津液不足，难以上乘而口燥咽干，尤需低盐饮食，使咽喉滋润，减少刺激，降低外感的风险。病稍好向愈之时，恣食肉类等肥甘厚味黏滞之物就易复发，使余热遗留不清。故临床常嘱患者清淡饮食、控制盐分摄入。此外还要养生调摄，避免劳累，谨慎用药，以防止劳复、药复。

2 特色论治，切合临床

曹教授认为，外感早期，当以祛标实为主；发作高峰期邪毒蔓延三焦，已不在一经一脏，治疗当以清利三焦、解毒损为主；外感后期邪去正衰，当补虚扶正、化瘀通络。上焦得清，下焦得安，斡旋中焦，使三焦枢机通畅，水归于渠，血行于脉，则湿走气自和，湿热瘀毒之胶结自解。因此在治疗时，务必根据病情的演变、正邪消长的变化，调整患者整体状态，控制感染发展，阻断病邪深入，将清利三焦毒损贯穿于治疗的始终。

2.1 治上焦如羽，清利开上［16］IgA 肾病患者素体不足，稍感风热之邪即痰壅咽痛，病邪易循经入里伤肾以至病情加重。此时为表里同病，表不解则里不和，肺主一身之气，气不化则风湿热邪难解，因此重点应清利上焦，治以疏风解表、清热解毒、宣肺利咽散结，固守肾经之关隘，令表邪解，热毒除，阻断病邪深入之途径，避免加重病情。咽喉不利者，根据风寒风热偏性，酌取桂枝、麻黄、荆芥、防风、苏叶、金银花、连翘、木蝴蝶、牛蒡子、蒲公英、重楼、菊花、桑叶、蝉蜕、白花蛇舌草、瓜蒌、桔梗、枳壳等微苦微辛之药可清轻开上，予邪出路。

2.2 治中焦如衡，分消湿热外感后湿热内盛见胃肠道感染症状者，治疗应以宣畅中焦、清热利湿、化浊止泻、和中止呕为主，常用藿香正气散、黄连温胆汤等加减，辨证予以苍术、厚朴、羌活、陈皮、半夏、茵陈、茯苓、白豆蔻、草果、薏苡仁、砂仁，或淡豆豉、郁金、降香等化中上之浊秽而开郁。曹教授特别指出，IgA 肾病患者长期脾气虚弱者，不可一味清利湿热，当健脾和胃，利水化湿，以免加剧胃肠道黏膜水肿。

2.3 治下焦如权，清利泄浊外感病兼下焦湿热，证见泌尿道感染伴血尿、蛋白尿者，当清利下焦，以八正散、五味消毒饮、萆薢分清饮加减，常用黄柏、土茯苓、石韦、萹蓄、车前子、萆薢、石菖蒲等清热利湿，白花蛇舌草、生地榆、白头翁、白茅根等兼入下焦及血分之品，配以黄芩、黄连苦寒燥湿，藿香佩兰芳香化湿；大便秘结属实证者加大黄并后下以通腑泄浊。

向愈期正虚邪恋、肾络失养者，一方面要扶正补虚，一方面要祛邪通络。患者长期血尿，本就处于肾络失于荣养、脉道虚涩不畅的状态，当以补药之体作通药，扶正气补气血，养阴精荣络脉。以黄芪［17］、人参、麦冬、阿胶、当归、沙参、鸡血藤等益气滋阴养血，兼以调补脾肾以求固本，调和营卫以平阴阳，保护黏膜免疫功能，改善外感所致消化道、泌尿道感染症状。余邪犹在者，继借前方之力祛邪外出，攻补兼施，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪；久病毒损肾络者，可选用入络搜内风、活血化瘀之药，以调理气血失和、肾络瘀闭的状态，常用僵蚕、地龙、全蝎、乌梢蛇、水蛭等虫类药搜剔肾络，改善肾脏局部微循环；瘀血为离经之血，因阴虚火旺煎熬津液而凝聚，加之湿热瘀毒胶结，络破血溢，以致呈现既高凝、又出血的恶性循环［18］，因此在使用活血止血方药的时候，要做到“活血不破血”“止血不留瘀”，使瘀化血行，气血调和，常选用有多重功效的药物，如：青风藤、雷公藤、白芍、丹参、桃仁、红花、益母草、茜草等。

3 典型病例

案刘某，男，36 岁。2018 年5 月12 日因“感冒、双下肢水肿”就诊。2015 年肾活检示：系膜增生性IgA 肾病，经用雷公藤多苷片治疗半年，现已停药，否认其他慢性病及药物、食物过敏史。症见：感冒发热，周身疼痛，鼻燥咽干痛，口干引饮，咳嗽痰白，双下肢稍肿，尿畅而多泡沫，大便调，舌红苔白，脉弦。查尿常规示：尿蛋白（+++），红细胞125 μL，血常规：红细胞16.2×1012/L，血红蛋白125 g/L。辨证属风热外袭，治以清热解毒，宣肺利咽，同时清入里之少阳枢机不利而致的虚热。药物组成：金银花20 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，青蒿15 g，桑白皮15 g，浙贝母15 g，淡豆豉15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，板蓝根15 g，前胡15 g，柴胡15 g，枳壳10 g，甘草6 g。14剂，嘱注意休息，避免劳累，清淡饮食，忌海鲜、油腻、辛辣刺激食物。

2018 年5 月26 日复诊：诸症较前好转，口干引饮，纳可，肢体无水肿，尿畅，少量尿沫，大便调，舌淡红苔白，脉弦。患者外邪已去，但内患仍在，脾肾亏虚，正气未复，治以健脾益肾，利湿泄浊。药物组成：桑寄生30 g，当归15 g，钩藤15 g，菖蒲10 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，枳壳10 g，牛膝15 g，土茯苓30 g，党参15 g，萆薢15 g，泽泻15 g，青风藤15 g，砂仁6 g，甘草6 g。14 剂，服法遵医嘱同前。

2018 年6 月16 日复诊：未诉不适。查血常规：白细胞10.04×109/L，红细胞4.07×1012/L，血红蛋白浓度125 g/L，尿微量白蛋白1126.1 mg/L，微量总蛋白1.89 g/L。继予前方，去桑寄生、钩藤、青风藤之祛风湿药，加熟大黄10 g、地龙15 g、银花20 g 清热解毒通络，搜剔余邪。14 剂，服法遵医嘱同前。后患者规律就诊，病情稳定。

按 患者久病，经治疗后虽症状好转，但由于长期蛋白尿、血尿，正气虚损，固表卫外功能降低，御邪不力，外感后病情加重，此时当祛邪治标，清利上焦，阻止病邪深入，同时兼顾病邪传变，疏利少阳。在辨证用药的基础上，加少量祛风散火利咽之品，轻宣表气，可预防外感及咽部炎症反复。二诊外邪渐去后，正气已虚，中焦脾虚湿浊仍存，治当扶正固本，利湿泄浊，调补脾肾，后期需在此基础上配以活血通络之品，清在里之湿毒瘀浊余邪，防止祛邪不尽而复发。

综上所述，曹式丽教授认为防治外感、祛邪扶正是治疗和稳定病情、保护肾脏的重要环节。在IgA 肾病的临床诊治上，注重外感因素，强调治疗根据发病的时相性把握其病情演变趋势，分清三焦病变之进展层次，及时防治外感等各种诱发和加重因素，尽早截断邪毒入内途经，避免或减轻肾络之毒损状态，从而保护肾功能，改善预后。