中医情志护理结合快速康复在前列腺癌患者围术期中的应用

严 凤，陈庆丽，李 娜

南京医科大学第一附属医院，江苏 南京210000

随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）作为临床公认治疗局限性前列腺癌最为有效的手术方法，可在一定程度上控制患者病情发展，而达芬奇机器人具有微创、操作精细、成像高清等优势，辅助LRP 手术可实现更加精细安全的治疗［1］。但值得注意的是，研究发现，前列腺癌发病率随着年龄的增长而上升，患者多合并其他基础疾病，且考虑该手术术后患者需长期留置导管及卧床，会增加相关并发症发生风险。因此，为加快患者术后机体恢复速度，科学合理的护理措施尤为重要［2］。常规护理模式护理过程较为被动，未对患者心理进行护理，不利于提高患者康复依从性［3］。中医情志护理采用中医因人、因时、因地的理论，结合患者围手术期心理动态变化，给予开导式、顺意式等情志护理，有降低解其心理负担，提高临床配合度，而快速康复护理是以循证医学为原理，通过在围手术期给予针对性措施，进而达到促进患者术后康复，减少并发症发生的目的，该康复模式在胃肠道手术、妇科手术等的应用已得到一定认可，但有关以上两种护理模式联合干预前列腺癌手术患者的研究少有报道［4-5］。基于此，笔者研究中医情志护理结合快速康复在前列腺癌患者围术期中的应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019 年8 月至2020 年4 月在南京医科大学第一附属医院就诊的102 例前列腺癌患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组51 例。观察组平均年龄（58.51±3.13）岁；肿瘤TNM分期：T1a～T1b期23例，T2a～T2b期28例；平均手术时间（65.47±8.58）min、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级26 例，Ⅱ级25 例。对照组平均年龄（59.84±4.75）岁；肿瘤TNM 分期：T1a～T1b期25 例，T2a～T2b期26 例；平 均 手 术 时 间（66.24±10.02）min、ASA 分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级24例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）临床穿刺活检或手术标本病理确诊为前列腺癌，具有达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治术手术指征，并接受治疗者；2）年龄≤75 岁者；3）对本研究知情并自愿签署知情同意书者；4）临床检查资料完整不影响护理效果判断者；5）本研究获医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准排除：1）合并严重精神类疾病者；2）意识不清醒或生命体征不稳定者；3）无法独立完成量表及问卷者；4）接受达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治术以外手术治疗者；；5）本研究获医院伦理委员会批准。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 给予常规护理。1）基础护理：严格按照无菌操作实施护理，指导患者养成每日早晚清洗会阴的良好习惯，护理人员定时更换抗返流尿袋，并嘱咐患者饮食保持清淡，以易消化的食物为主。2）健康知识宣教及心理疏导：护理人员对患者进行每周1 次的疾病相关知识宣教，向患者及家属普及病因、康复训练计划、日常注意事项等，鼓励其积极面对，在耐心了解患者阶段性心理状态后，及时纠正其错误的医学认知。3）康复锻炼：鼓励患者尽早下床活动，术后10～14 天可拔除尿管，针对出现尿失禁的患者给予盆底肌康复训练。嘱咐患者家属多配合，出院后一旦发现相关并发症可通过电话随访、微信群、复诊等方式及时反馈。

1.4.2 观察组 在对照组基础上予以中医情志护理结合快速康复护理。

1.4.2.1 中医情志护理 患者入院后由责任护士参考《景岳全书》等书籍的描述，以临床实际可操作性为前提，评估患者体型、面色、精神、性格等方面，以脏气强弱和禀赋阴阳为标准，将所有患者的体质分为偏阴、偏阳、阴阳平和3 种中医体质。随后每天在固定时间进行情志护理，充分遵循家属意见，并做好隐私保密工作，以顺意法、疏导法、以情胜情法进行。1）顺意法：针对具有明显抑郁情绪、性格内向的偏阴体质效果最好，首先通过“拉家常”的沟通方式建立和谐的护患关系，后鼓励患者表达自己，尽量满足其提出的需求，针对需要可适当延长家属探视时间。2）疏导法：护理人员通过日常交流找寻引起患者负性情绪产生的主要原因，并给予讲解与疏导，针对疾病知识缺乏的患者需反复强调手术及术后康复的重要性，讲解过程中可利用以往成功案例提高其治疗信心。针对神疲倦怠的偏阴体质患者可通过思维训练，使其专注于现阶段的治疗中，而非对未来疾病康复的不确定中。对于情绪焦躁的偏阳体质患者，可通过指导正确的护理方法缓解气机郁结。3）以情胜情法：偏阳体质的患者因性格急躁，术后长期卧床或留置导管均可导致其产生烦躁易怒的情绪，责任护士需耐心引导，或转移注意力。而偏阴体质的患者性格内向，一旦确诊前列腺癌后因控尿功能下降、对手术的恐惧、术后并发症的担忧均可导致其产生抑郁情绪，针对此类患者则可通过回忆往事，或观看轻松娱乐的综艺节目等改善其负性情绪。

1.4.2.2 快速康复护理 参考《ERAS 中国专家共识暨路径管理专家共识（2018）》［6］中的相关内容给予护理干预。1）术前准备：带患者入院后通过个人咨询、宣传手册、多媒体方式等进行健康知识宣教，术前由责任护士进行1 次面对面的交流，主要告知患者围手术期准备、术后常见并发症注意事项、康复训练安排等。嘱咐患者术前1 个月禁烟禁酒，降低术后出血、肺部感染风险，并根据患者入院后的病情及个人情况，评估其营养状态，针对严重营养不良的患者可由责任护士联合医师共同制定个体化术前饮食方案，采用纸质档的形式，将其打印出来提供给患者，营养支持维持7～10天。术前一日20∶00前进食流质软食，20∶00后禁食，22∶00 后禁饮。等待手术期间予以营养支持。避免使用长效镇静剂，但宜接受弹力袜等机械性的预防血栓治疗，促进术后早日下床活动。切皮前30～60 min可给予广谱抗生素预防感染。2）术中管理：考虑气管插管全身麻醉过深可导致苏醒延迟，因此术中护理人员需严格监控麻醉深度，降低术后认知功能障碍等并发症发生率。手术过程中麻醉医生、外科医生需配合良好，加强术中体温监控，保证手术室内温度为22～25 ℃，必要时可调节变温毯使温度介于38～40 ℃之间。采用肺保护性通气策略进行呼吸管理，并注重液体管理，对一般患者采用中度限制输液，对高危患者则采用目标导向输液。3）术后康复：采用多模式镇痛给予不同程度疼痛的患者不同方式的镇痛，术后6 h 可饮用温水，8 h 进流质，24 h 后可根据实际情况食用半流质，随后过渡至普食。术后1 d即可开展功能训练，由床上训练开始，进行坐起屈伸等，并根据恢复情况给予下床活动，整个过程循序渐进。待可拔除尿管后由责任护士指导进行盆底肌训练，取仰卧位，佩戴一次性医用手套蘸取适量石蜡后插入肛门，同时进行会阴部收缩3～5 s，每组10～15 次，每天3 组。膀胱训练则于术后1 d 开始，且待拔出导尿管后告知患者每日饮水保持2000～3000 mL，指导患者掌握正确的排尿方法，排尿先站立保持不动，随后收缩盆地肌肉直到无明显急迫感，达到人为延迟排尿时间的效果，可逐渐提高膀胱容量，一定程度上减少排尿次数。待患者可自由行走且无并发症发生风险时出院，回家后24～48 h内电话随访，术后10 d内门诊复查。

1.5 观察指标

1.5.1 负性情绪 分别于入院时、出院后1个月，采用状态特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）［7］、贝克抑郁问卷（Beck"s depression inventory，BID）［8］评估，其中STAI分为状态焦虑分量表（S-AI）和特质焦虑分量表（T-AI）两部分，共40 个条目，S-AI 为第一部分，包含1～20 项，评分按照1～4 分，而T-AI 为第二部分，包含21～40 项，评分按照1～4 分，得分越高代表焦虑情绪越严重。BID 量表包括21 条目，各项评分按照0～3 分标准，得分＜15 分即为正常，15～25分为轻度抑郁，26～35 分为中度抑郁，而≥36 分为重度抑郁。

1.5.2 生存质量 于入院时、出院后1个月，采用欧洲癌症治疗观察组织（the European organization for reasearch and treatment of cancer，EORTC）制定的癌症患者生存质量测定量表（the quality of life questionnaire-Core 30，QLQ-C30）［9］评估，该量表包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5 个维度，其各项总分为0～100分，得分越高，生存质量越好。

1.5.3 控尿功能 于出院后1 个月，参考国际尿控 协 会（international continence society，ICS）分级［10］分为轻度：尿失禁伴有腹压升高，如咳嗽、大笑等情况，1 h 尿垫试验尿垫增重0～2 g；中度：因行走、屏气等日常行为下发生尿失禁，1 h尿垫试验2 g＜尿垫增重≤10 g；重度：卧床、站立等时既可出现尿失禁，1 h尿垫试验尿垫增重＞10 g。

1.5.4 围手术期指标 包括肛门排气时间、引流管拔除时间、进食时间、下床活动时间、住院时间等。

1.5.5 并发症 记录肌肉萎缩、尿路感染、膀胱痉挛、出血等并发症的发生率。

1.6 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标观察组肛门排气时间、引流管拔除时间、进食时间、下床活动时间、住院时间均明显低于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 负性情绪出院后1 个月，两组STAI 量表S-AI、T-AI 中各分量表评分及BID 量表评分均较入院时显著下降（P＜0.05），且观察组均明显低于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 生存质量出院后1个月，两组QLQ-C30量表（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）各维度评分较入院时均有显著上升（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组围手术期指标比较（±s） d

表1 两组围手术期指标比较（±s） d

组别观察组对照组例数51 51肛门排气时间2.65±0.32 3.86±0.59引流管拔除时间6.58±1.06 8.01±2.14进食时间1.43±0.35 4.01±1.02下床活动时间2.34±0.74 5.14±1.47住院时间9.54±1.52 13.58±3.67

表2 两组干预前后STAI及BID量表评分比较（±s） 分

表2 两组干预前后STAI及BID量表评分比较（±s） 分

注：*表示与同组入院时比较，P＜0.05；△表示与对照组同期比较，P＜0.05

组别例数STAI量表S-AI 44.75±5.58 34.07±4.81*Δ 44.12±4.10 39.17±3.18*时间入院时出院后1个月入院时出院后1个月观察组51对照组BID量表22.14±2.59 13.57±3.28*Δ 22.51±2.83 17.48±2.49*51 T-AI 45.86±6.34 33.26±4.26*Δ 46.13±6.51 40.16±4.20*

表3 两组干预前后QLQ-C30量表评分比较（±s） 分

表3 两组干预前后QLQ-C30量表评分比较（±s） 分

注：*表示与同组入院时比较，P＜0.05；△表示与对照组同期比较，P＜0.05

组别观察组例数51对照组社会功能48.55±5.73 79.24±5.91*Δ 50.13±7.45 62.51±8.34*51时间入院时出院后1个月入院时出院后1个月躯体功能50.42±7.95 75.46±7.42*Δ 51.43±6.65 64.17±7.01*角色功能55.14±6.31 74.97±7.55*Δ 55.34±6.66 67.1±7.22*情绪功能55.15±7.31 77.13±8.25*Δ 55.15±7.64 68.41±7.95*认知功能48.21±8.33 63.43±6.75*Δ 49.13±8.41 52.93±8.14*

2.4 并发症住院期间观察组肌肉萎缩2 例（3.92%），膀胱痉挛1 例（1.96%），出血2 例（3.92%），恶心呕吐4 例（7.84%）；对照组肌肉萎缩4 例（7.84%），尿路感染3 例（5.88%），膀胱痉挛3例（5.88%），出血12 例（23.53%），恶心呕吐14 例（27.45%）。观察组出血、恶心呕吐发生率均明显低于对照组（P＜0.05），肌肉萎缩、尿路感染、膀胱痉挛发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 控尿功能出院后1 个月，ICS 尿失禁分级观察组轻度31（60.78%）例，中度16 例（31.37%），重度4 例（7.84%）；对照组轻度26 例（50.98%），中度17 例（33.33%），重度8 例（15.69%）。ICS 尿失禁分级两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

前列腺癌作为临床常见发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，其发病率占据男性恶性肿瘤第六位，患者主要表现为尿线细、射程短、排尿不尽等，随着病情的发展还可引起尿失禁及肠阻梗，严重影响其生存质量［11］。目前，临床针对早期前列腺癌的治疗主要以达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治术为主，旨在切除肿瘤细胞的同时，改善其临床症状。但随着临床研究的不断深入，诸多学者认为，前列腺生理位置较为特殊，血供丰富的同时由于盆腔空间狭窄，给手术实施增加困难度，而术后控尿功能、勃起功能等的恢复一方面取决于手术技术的精湛，另一方面与围手术期护理方案的实施密切相关［12］。

本研究结果显示，观察组患者术后首次肛门排气时间、引流管拔除时间等均明显低于同期对照组，且护理后的负性情绪得到更为明显的改善，与唐莎等［13］研究结果一致。分析原因，可能是因为快速康复护理主要通过术前健康教育、麻醉、外科、护理等多学科协作，给患者提供最适宜的康复环境，直接影响患者主观感受，有利于预后。考虑前列腺癌患者出现焦虑、抑郁等负性情绪的原因可能来自于多方面，包括病发突然对家庭造成的负担、控尿功能功能丧失后对社会功能的影响、发病后无法得到家人支持等因素，临床表现为自卑、恐慌等，中医情志护理则根据中医体质分型给予对症护理，不断强调心理资源及处理机制的相互作用，以协助患者建立正确的应对方式，进而有效缓解负性情绪。结果发现，观察组护理后的生存质量得到更为明显的改善，且出血、恶心呕吐发生率明显更低，考虑可能是因为人体5 种情志、脏腑、五行间具有相生相克制约关系，而中医情志护理根据这种关系达到有效调节五志平衡的目的，改善其生存质量［15-19］。研究中的快速康复护理流程参考相关共识进行，具有更高可靠性，且将其应用于入院时、术前、术中、术后、出院时等临床路径中，可全方位促进患者康复的同时降低相关并发症发生率［20］。

综上所述，中医情志护理结合快速康复护理对前列腺癌手术患者进行护理，能显著改善其负性情绪的同时，促进术后快速康复，且还可有利于生存质量的提高，有较好的临床应用价值。