中医临床护理路径对肾移植患者免疫抑制药物服药依从及代谢紊乱症的影响

马 楠，景 硕，崔艳歆

首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100000

肾移植是肾功能不全发展至终末阶段的理想治疗方法，与透析治疗相比患者治疗花费有所降低，生活质量明显提高［1］。然而，肾移植患者术后需终身定时服用免疫抑制剂，在预防急慢性排斥反应和移植器官失功的同时也带来了血糖、血脂、蛋白质、尿酸和骨代谢等代谢紊乱问题，对患者服药依从性具有较大的影响［2-3］。而服药依从性差的患者由于服药不及时等问题，发生多种代谢综合征、晚期排斥反应和器官衰竭的几率明显增加，对此类患者而言，如何提高服药依从性，降低移植不良反应的发生对于改善患者预后具有重要价值。中医临床护理路径是具有中医特色的护理模式，依托祖国医学理论基础，坚持以辨证施护为主体，强调依据“辨证分型”提出护理问题，通过多种中医特色护理技术将责任制护理内容丰富和完善，已在孔源性视网膜脱落［4］、消渴目病［5］、癌症［6］患者的临床护理中有广泛的应用，但在增加肾移植患者术后服药依从性并降低其代谢紊乱症方面未见报道。本研究通过对中医临床护理路径在肾移植患者术后术后服药依从性及代谢紊乱症的应用价值进行探讨，旨在为改善肾移植患者预后，提高医院护理品质提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018 年1 月至2019 年9 月在首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿科进行肾移植手术的患者62 例，按照入院顺序随机分为观察组和对照组，每组31 例。观察组男19 例，女12 例；平均年龄（55.54±5.42）岁；原发疾病：尿毒症19 例，慢性肾小球肾炎8 例，其他肾病4 例。对照组男18例，女12例；平均年龄（54.94±5.18）岁；原发疾病：尿毒症20例，慢性肾小球肾炎6例，其他肾病5 例。两组患者性别、年龄、原发病等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）年龄＞18 周岁者；2）符合移植规范，无禁忌症者；3）接受规律随访者；4）首次进行移植手术者；5）意识清醒，同意参加本研究者。

1.3 排除标准排除：1）术后出现严重感染并发症者；2）既往实体器官移植史者；3）病历资料不全者；4）移植肾失功，需重新进行透析治疗者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 患者在住院期间接受常规护理，包括术前进行禁食叮嘱，告知手术注意事项，进行心理疏导，术后对患者住院生活、住院饮食及用药、并发症的预防进行指导。

1.4.2 观察组 在对照组护理基础上给予中医临床护理路径的护理方式。1）基于德尔菲法由科室内具有专家职称且工作年限超过10 年的主任医师、副主任医师、主治医师、副主任护师、主管护师成立路径编制小组，各专家在互不干扰、独立的前提下通过查阅文献，病历回看结合医院实际状况及肾移植患者自身的临床特点，编制中医临床护理路径的初步体系，将具有中医特色的辨证施护、中医特色护理加入相关内容。2）采用专家讲演、共同探讨的方式对初稿中制定的内容进行确定，制定科室内个人工作计划和进度安排，责任护士负责护理措施的实施，膳食科负责制定个性化的饮食方案等，明确工作重点；由专家对一线人员进行患者培训指导，在常规护理的基础上确定个性化的中医外治护理方式。3）待中医临床护理路径确定后，将全科室护理人员分为监督组及实施组，监督组由科室管理人员组成，负责核查路径实施情况，并实时解决路径实施过程中的问题及困难。实施组成员在对照组护理内容基础上增加中医情志护理、中医治疗护理及中医饮食护理内容。

1.4.2.1 中医情志护理 运用中医“七情”理论，根据患者的病情及情绪特点，采用说理开导、释疑解惑、发泄解郁、以情治情和暗示疗法等方法，向患者介绍肾移植治疗方案、康复路线，可能出现的并发症及出院后的注意事项等，安抚患者及家属在住院期间的不良情绪。

1.4.2.2 中医治疗护理 根据患者具体情况给予益肾康胶囊（通化茂祥制药有限公司，国药准字Z20026764，规格：0.3 g/粒），2粒/次，每日2～3次，防治围术期并发症、给予丹参类药物减少肾小管损伤、延长移植肾存活，以针灸、耳穴埋豆、穴位按摩等法调理患者胃肠功能、稳定血药浓度，通过调节中枢系统及免疫功能等方式进行中医治疗护理。

1.4.2.3 中医饮食护理 待专家对患者辨证完成后，对虚寒证者，应给予温阳益气膳食，包括姜片、茴香、陈皮等；对气血亏虚型患者应给予补气血食物如瘦肉、鸡蛋、猪肝等；对血瘀型患者可给予田七、黑木耳、黑大豆等以活血化瘀食物。

以上措施实施每隔2 周后根据患者反馈意见进行调整。所有患者均在出院后随访6个月。

1.5 观察指标1）参照相关文献［7-10］对两组患者肾移植术后术高尿酸血症、高血压、糖尿病、血脂异常等代谢紊乱症发生率进行比较。2）采用问卷调查法，通过免疫抑制剂药物依从性BAASIS 评估量表（basel assessment of adherence with immunosuppressive medication scale，BAASIS）（总分4～24分，得分越高依从性越差）、免疫抑制剂治疗依从性测评工具ITAS量表（immunosuppressant therapy adherence instrument，ITAS）（总分0～12分，得分越高依从性越好）、Morisky服药依从性量表三个量表（总分0～16 分，得分越高依从性越好）对患者服药依从性进行比较。3）采用国外学者［11］编制的肾移植患者生活质量指数自评量表对患者躯体健康/功能、心理/精神、社会/经济、家庭4 个维度生活质量评分进行比较，单项最高分10分，得分越高表示生活质量越好。4）采用我院自制量表评价两组患者对护理工作的满意度，分为非常满意、较为满意、满意和不满意4个等级。

1.6 统计学方法数据使用SPSS 21.0 进行分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理满意度观察组非常满意13 例（41.94%），较 为 满 意9 例（29.03%），满 意7 例（22.58%），不满意1 例（3.23%），总满意率96.77%（30/31）；对照组非常满4例（12.90%），较为满意8例（25.81%），满意13 例（41.94%），不满意6 例（19.35%），总满意率80.65%（25/31）。总满意率两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 代谢紊乱症发生率在随访期间，观察组出现 高 尿 酸 血 症9 例（29.03%）、高 血 压13 例（41.94%）、糖尿病5 例（16.13%）、血脂异常15 列（48.39%）；对照组出现高尿酸血症17 例（54.84%）、高血压24 例（77.42%）、糖尿病13 例（41.94%）、血脂异常24 例（77.42%）。两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 服药依从性评分BAASIS 评分观察组低于对照组，ITAS 评分、Morisky 评分观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组服药依从性评分比较（±s） 分

表1 两组服药依从性评分比较（±s） 分

组别观察组对照组例数31 31 t P BAASIS评分4.94±1.59 7.97±1.89 6.830＜0.05 ITAS评分11.84±2.31 7.79±2.51 6.610＜0.05 Morisky评分14.94±2.02 11.28±1.91 7.330＜0.05

2.4 生活质量评分观察组躯体健康/功能、心理/精神、社会/经济、家庭四个维度生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量评分比较（±s） 分

表2 两组生活质量评分比较（±s） 分

组别观察组对照组例数31 31 t P躯体健康/功能8.58±1.32 7.15±1.16 4.531＜0.05心理/精神9.21±1.40 7.97±1.23 3.705＜0.05社会/经济9.18±1.33 8.01±1.14 3.719＜0.05家庭9.57±1.42 8.11±1.06 4.587＜0.05

3 讨论

肾移植是我国目前例数最多、临床效果最好的器官移植方式，但肾移植术后发生的各种并发症成为长期困扰医生及患者的难题［12］。接受肾移植者终身服用免疫抑制药物在减少移植物排斥、增加患者存活率的同时，也增加了各类并发症的风险，对患者服药依从性提出较高的要求，对其生活质量和预后产生不良影响。因此，通过提高护理质量改善患者服药依从性，减少各类代谢紊乱症的发生具有重要意义［13］。临床护理路径是指医院里一组人员共同制定的针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理的严格流程，通过制定护理计划，明确时间分配，指导护理人员有预见性、主动性的工作而达到提升护理部门整体护理质量的目的。中医护理秉承“以人为本、辨证施护”的理念，将其与临床护理路径结合，由此产生的中医临床护理路径已在改善多种疾病患者治疗体验和预后中广泛应用［14-15］。

3.1 中医临床护理路径减少代谢紊乱症并提示患者服药依从性血脂代谢异常、糖代谢异常、高血压、高尿酸血症和骨密度改变是肾移植患者主要的代谢紊乱症形式，其中前四种发生率相对较高［16］。肾移植后血脂异常发生率高达80%，主要表现为总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）升高等，由此引发的动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已取代急性排斥反应成为肾移植患者肾功能丧失和受者死亡的首要原因［17］。肾移植后床旁PRG≥11.1 mmol/L的发生率为87%，而移植后糖尿病（post transplanta-tion diabetes mellitus，PTDM）是指移植术后发现的糖尿病，常发于术后3～6个月，1年累计发生率高达31.4%，可增加移植物相关并发症如排斥反应、移植物功能减退或丧失及感染，对患者生存具有显著的影响［18］。移植后高血压可导致受者移植物功能丧失和预后不良，发生率约为55.5%～90.0%，而移植后高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）在普通人中发病率为10%～15%，在肾移植受者中为40%～60%，对受者肾功能、心血管疾病发生风险产生直接影响［19］。本研究结果显示，观察组患者在随访期间高尿酸血症、高血压、糖尿病、血脂异常发生率低于对照组，观察组患者依从性BAASIS评分低于对照组、ITAS评分、Morisky 评分也均优于对照组，表明中医临床护理路径可明显减少代谢紊乱症发生、提升患者服药依从性。

3.2 中医临床护理路径提高生活质量和护理满意度传统的护理工作多以完成护理任务为主，对个人护理目标无具体的要求，也无明确的时间、内容计划，而护理人员由于年资、护理能力的差异，产生的护理效果也参差不齐，使得患者往往无法接受到最优质的护理服务［20］。本研究制定的中医临床护理路径，在经过前期专家制定路径并讨论确定后，对科室内每一名护理人员均进行了职责划分，充分调动了以上人员的护理工作积极性，通过专家讲述提升了一线护理人员对于肾移植患者术后病症的整体认知，在工作中目标性明显增加。此外，本研究将具有中医特色的中医情志护理、中医治疗护理、中医饮食护理应用于临床，在患者治疗情绪、治疗方式和生活饮食中给予更进一步的护理指导，充分发挥了中医的治疗及护理优势，因此观察组患者的生活质量、护理总满意度明显高于对照组患者，取得了良好的效果。

综上所述，中医临床护理路径可明显提升肾移植患者术后免疫抑制药物服药依从性，降低代谢紊乱症发生率，提高生活质量。