医护患协同护理模式对肿瘤患者PICC 围置管期的影响*

朱超林，孙 育，黄玉婷，曾永蕾

安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥230061

静脉化疗是恶性肿瘤治疗的主要方法之一，但化疗疗程较长、次数较多，且由于化疗药物本身具有较强的刺激性、渗透性及细胞毒性，对外周血管的损伤非常大，故而选择合适的静脉装置对保证化疗方案按时有效完成意义重大［1-3］。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherlly inserted central catheter，PICC）是目前应用于肿瘤患者静脉化疗的重要静脉装置，PICC 具有操作简单、导管留置时间较长、对血管内膜刺激性小、安全性较高等临床优势，能有效减轻患者遭受反复穿刺的痛苦，在保证肿瘤治疗效果的同时还可降低化疗副反应［4-5］。但PICC置管留置时间较长，围置管期间存在患者PICC相关知识知晓不足、PICC自我护理能力较低等危险因素，导致置管期间并发症发生率较高，无法有效保障治疗效果［6-7］。医护患协同护理模式通过协调各方资源，建立医生-护士-患者之间的有效沟通渠道，可为患者提供高质量的PICC 围置管期护理服务。现在医护患协同护理模式已逐渐应用于PICC 围置管期护理中，可有效降低患者置管期间并发症及意外事件的发生，对于患者生理-心理-社会状态的改善具有积极的作用。目前临床上有关医护患协同护理模式应用于PICC 围置管期护理报道较少，基于此，本研究旨在探讨医护患协同护理模式对肿瘤患者PICC围置管期的影响，为肿瘤患者PICC 置管护理提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月至2020 年7 月在安徽中医药大学第二附属医院肿瘤科就诊的肿瘤患者82 例，利用随机数字表法分为对照组与观察组，每组41 例。观察组中男19 例，女22 例；年龄32～79 岁，平均（59.73±5.45）岁；其中肠癌11例，乳腺癌10 例，胃癌5 例，肺癌3 例，其他12 例；国际TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期14例；PICC置管部位：左贵要静脉13 例，右贵要静脉28 例。对照组中男27 例，女14 例；年龄31～79 岁，平均（60.41土5.13）岁；其中肠癌4例，乳腺癌6例，胃癌8例，肺癌10例，其他13例；国际TNM分期Ⅲ期29例，Ⅳ期12 例；PICC 置管部位：左贵要静脉12 例，右贵要静脉27 例，左股静脉1 例、右股静脉1 例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，自愿参加且签署知情同意书者；2）经过病理检查确诊，国际TNM 分期Ⅲ期、Ⅳ期，卡氏评分≥70 分，预计生存期＞3 个月者；3）首次行PICC 置管，置管成功后胸片示导管尖端位置位于上腔静脉内者；4）神志清楚，具有良好的治疗依从性者。

1.3 排除标准排除：1）精神异常无法配合治疗和护理者；2）伴有全身严重感染或置管部位皮肤感染者；3）血管畸形者；4）伴有出凝血功能严重障碍者；5）上腔静脉压迫综合征患者；6）既往有静脉血栓形成史者；7）合并严重自身免疫性疾病者；8）同时参与其他研究项目者。

1.4 干预方法对照组采用常规护理方法，包括置管前风险评估，告知置管后PICC 留置期间注意事项，指导循序渐进进行功能锻炼，对治疗间歇期离院患者进行出院指导，通知其定期入院更换PICC 组套。观察组在对照组基础上运用医护患协同护理模式进行护理干预，具体措施如下：

1.4.1 成立医护患协同护理小组 科内护士长担任组长，1 名主管医生、1 名PICC 专科护士、3 名责任护士共同组成医护患协同护理小组，小组成员共同查房，加强与患者之间的沟通交流，鼓励患者参与到治疗和护理工作中，并根据患者实际情况给予针对性的治疗及护理措施。

1.4.2 PICC 置管期间管道护理 1）置管前：小组成员在患者PICC 置管前利用多媒体详细讲解PICC 置管相关知识，让患者充分了解PICC，增强对PICC的认知程度，进而完全接受PICC。2）置管中：PICC 专科护士认真评估患者血管情况，根据患者优势手选择置管肢体，置管过程中借助环境暗示、语言暗示、经验暗示等分散患者注意力，减轻患者紧张情绪，降低血管痉挛发生风险，提高穿刺成功率。3）置管后：建立联合查房模式，每天早上8 点小组成员共同查看患者情况，观察置管侧肢体整体状况，重点评估患者穿刺点局部皮肤情况，询问患者PICC 植入后的主观感受，并一一详细解答患者提出的问题与疑惑；小组组长定期进行质量控制，并根据质控结果开展PICC 质量管理会议，全员采用头脑风暴法针对现存问题与潜在问题进行深入探讨，拟定预见性治疗和护理方案；针对治疗间歇期离院患者，建立出院指导卡片，并由小组成员告知其具体复诊时间，嘱咐患者离院期间若有不适症状及时入院就诊；通过建立离院患者微信群保证治疗、护理的连续性，定期在群里推送导管留置期间的注意事项和观察要点，鼓励患者每日进行功能锻炼，提高自我护理能力。

1.4.3 PICC 置管期间心理护理 小组成员在置管期间主动与患者进行沟通交流，了解患者内心的真实想法与家庭支持程度，依据患者性格特征采取合适的心理疏导方式宽慰患者，强调保持健康积极的心理状态对于巩固治疗效果的重要性；针对治疗间歇期离院患者开设心理服务热线，对于负性情绪较重的患者每周进行电话随访，同时帮助患者争取家庭支持，鼓励患者家属主动安慰患者、关心患者，让患者感受到被爱与被需要，激发其内在动机，提高主观能动性，进而配合治疗和护理。

1.5 观察指标1）记录两组置管期间置管意外事件（导管堵塞、导管外移、导管滑脱）及并发症（接触性皮炎、静脉炎、导管血流感染、血管痉挛、血栓）发生情况；2）干预前后采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［9］评估患者心理状态，SAS 与SDS 量评分越高，表明其焦虑、抑郁症状越严重；3）干预前后采用中文版自我护理能力测定量表（exercise of selfcare agency scale，ESCA）评价患者自我护理能力，该量表包括4个维度，均采取5分制评分法，评分越高表明自我护理能力越强［10］；4）干预前后采用生活质量综合评定量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）评价患者生活质量，评分越高表明生存质量越高［11］。

1.6 统计学方法应用SPSS 20.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态观察组干预后SAS、SDS 评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 自我护理能力观察组干预后ESCA 各项评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 生存质量评分观察组干预后GQOLI-74量表各项评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组干预前后心理状态比较（±s） 分

表1 两组干预前后心理状态比较（±s） 分

组别观察组对照组例数41 41 SAS SDS干预后38.63±4.81 42.52±4.74 3.688＜0.001干预前45.78±5.41 46.11±4.23 0.308 0.759 t P干预前47.86±4.78 48.17±4.39 0.306 0.761干预后41.02±4.13 45.54±4.62 4.670＜0.001

表2 两组干预前后自我护理能力比较（±s） 分

表2 两组干预前后自我护理能力比较（±s） 分

组别观察组对照组例数41 41自我护理技能干预前15.77±1.31 15.51±1.67 0.784 0.435自我概念干预前14.37±2.85 14.44±2.27 0.123 0.902干预后19.09±2.27 17.01±2.12 4.288＜0.001自我护理责任感干预前11.78±1.65 11.34±1.25 1.361 0.177干预后15.64±1.13 13.51±1.64 6.848＜0.001干预后18.36±2.27 16.23±2.74 3.833＜0.001 t P健康知识水平干预前35.46±2.36 35.52±2.49 0.112 0.911干预后39.58±2.94 37.63±2.51 3.230 0.002

表3 两组干预前后生存质量评分比较（±s） 分

表3 两组干预前后生存质量评分比较（±s） 分

组别观察组对照组例数41 41干预后62.39±8.66 56.81±6.16 3.362 0.001物质生活干预前50.94±6.22 51.17±5.43 0.178 0.859 t P躯体功能干预前47.89±4.74 48.15±4.39 0.258 0.797干预后64.53±8.47 56.75±7.46 4.414 0.001心理功能干预前7.80±6.75 8.11±5.01 0.236 0.814干预后70.48±8.86 64.56±7.32 3.298 0.002社会功能干预前61.29±6.94 60.64±6.81 0.428 0.670干预后71.54±8.85 65.61±7.95 3.192 0.002总体评价干预前10.64±1.34 10.75±1.73 0.322 0.748干预后15.67±2.53 11.68±2.46 7.240＜0.001

2.4 置管并发症和意外事件发生率置管并发症发生率和意外事件发生率观察组分别为4.88%（2/41，其中接触性皮炎1 例，静脉炎1 例）、2.44%（1/41，主要为导管外移），对照组分别为21.95%（9/41，其中接触性皮炎1 例，静脉炎2 例，导管血流感染1 例，血管痉挛1 例，血栓1 例）、14.63%（6/41，其中导管阻塞2 例，导管外移3 例，导管滑脱1例）。观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

PICC 穿刺点在外周静脉，血管选择性大，同时由于PICC 导管的特性，穿刺成功率高，可有效避免患者承受反复静脉穿刺带来的痛苦［12-13］。PICC 导管尖端直达靠近心脏的大静脉，能够减少刺激性强的药物对外周血管的损伤，适应于长期静脉治疗者［14］。临床常规PICC 围置管期护理不注重治疗间歇期离院患者的心理护理与健康教育，在规避置管期间并发症方面具有一定局限性，患者置管期间生活质量较差［15-16］。医护患协同护理模式通过建立医、护、患三维一体的工作格局，增强了医护患之间的团队精神与合作意识，此外该模式秉承“以患者为中心”的服务理念，可有效促进患者恢复健康［17-18］。临床研究表明协同护理模式可为患者拟定个性化护理计划，过程中可充分调动患者及家属的积极性，对于提高护理质量具有积极的作用［19］。

本研究中观察组置管并发症发生率和置管意外事件发生率均显著低于对照组，表明医护患协同护理模式能有效降低PICC 置管并发症和置管意外事件的发生风险。医护患协同护理模式下，小组成员在患者PICC 置管前利用多媒体详细讲解PICC置管相关知识，可提高患者对于PICC置管期间并发症和意外事件的认知程度；置管过程中PICC 专科护士认真评估患者血管情况，根据患者优势手选择置管肢体，能够将PICC 置管对患者日常生活造成的不利影响降至最低；置管后小组成员与患者进行有效的交流沟通，并给出合理的建议与指导，同时鼓励患者积极进行功能锻炼，有助于提高患者的治疗和护理依从性；此外通过建立微信群实施延续性护理能够促进患者主动参与到PICC的日常维护与并发症观察中，故而患者置管并发症发生率和置管意外事件发生风险大大降低。

本研究中观察组干预后SAS、SDS 评分显著低于对照组，表明医护患协同护理模式能够有效减轻肿瘤患者PICC 置管期间的负性情绪，有助于患者以健康积极的心理状态接受治疗。医护患协同护理模式下，小组成员在置管期间主动与患者进行沟通交流，能够及时了解患者情绪变化与内心真实想法，及时给予针对性心理疏导，与此同时积极帮助患者争取家庭支持，有助于增强患者的治疗信心；此外开设服务热线能够满足化疗间歇期离院患者的心理需求，还可有效追踪负性情绪严重患者的心理状态，有助于及时给予心理辅助措施，避免发生意外事件。况丽等［20］临床研究表明协同护理模式能够明显减轻患者焦虑抑郁负面情绪，对于患者自我护理能力提高具有积极促进作用。

本研究中观察组干预后ESCA 各项评分显著高于对照组，表明医护患协同护理模式能够有效提高肿瘤患者PICC 置管期间的自我护理能力。医护患协同护理模式下小组成员通过系统连续的健康教育有助于患者主观能动性与导管维护依从性的提升，有利于促进其主动参与到PICC 自我护理过程中。田瑞杰等［20-22］在常规护理基础上对老年透析患者应用协同护理模式，患者遵医行为明显增强，自我护理能力大幅提升。本研究中观察组干预后GQOLI-74 量表中各项评分均显著高于对照组，表明医护患协同护理模式可有效提高肿瘤患者PICC 置管期间的的生活质量，这与医护患协同护理模式下小组成员重视患者物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能的针对性护理和连续性护理有关。王欣等将协同护理模式应用于老年糖尿病患者，结果显示患者身心状态得以明显改善，生活质量明显提高［22］。

综上所述，医护患协同护理模式在肿瘤患者PICC 围置管期应用效果良好，能有效降低置管并发症以及置管意外事件发生率，有利于减轻患者置管期间负性情绪，对于患者置管期间自我护理能力与生活质量的提高具有积极的意义。