急性等容性血液稀释联合自体血回输对心脏瓣膜置换术患者血气指标凝血功能及输血并发症的影响

张帮健， 刘义鑫， 韩清涛， 杨 昶

(四川省攀枝花市中心医院麻醉科， 四川 攀枝花 617000)

心脏瓣膜置换术为治疗心脏瓣膜疾病的主要方式，术中需构建心脏体外循环(Extracorporeal circulation,ECC)，ECC具有手术时间长、术中出血量多等特点，常需输血纠正[1]。自体血回输是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先储存的血液或失血回收的血液[2]。急性等容性血液稀释(Acute normovolemic hemodilution,ANH)作为自体输血技术之一，其在心脏手术中改善术后凝血功能、减少异体输血、降低血液污染风险等方面的优势已被证实[3]。为此，本研究拟通过探讨联合应用两种自体输血技术对心脏瓣膜置换术患者血气指标、凝血功能及输血并发症的影响，为临床提供安全、有效、经济的解决方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2019年1月于攀枝花市中心医院行心脏瓣膜置换术患者102例为研究对象，简单随机数字表法随机分为观察组、对照组，每组51例。纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；②年龄18～65岁；③体外循环时间<2h；④HB≥130g；⑤体重≥50KG。排除标准：①ASA分级为V级或VI级；②临床明确诊断的严重的血液系统疾病；③临床明确诊断的血红蛋白携氧能力缺陷；④拒绝参加本实验者；⑤有细菌感染者；⑥心功能≥4级；⑦凝血功能异常患者；⑧肝肾功能不全患者。观察组中男22例、女29例，年龄为18～65岁，平均(42.64±13.60)岁，体重(64.14±10.76)kg，ASA分级：19例Ⅰ级、22例Ⅱ级、10例Ⅲ级，手术类型：16例单瓣置换、35例双瓣置换。对照组中男24例、女27例，年龄为20～65岁，平均(42.69±13.67)岁，体重(64.17±10.83)kg，ASA分级：17例Ⅰ级、27例Ⅱ级、7例Ⅲ级，手术类型：13例单瓣置换、38例双瓣置换。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，患者家属知情同意。

1.2方法:麻醉方法：入手术室后开放右肘正中静脉，监测患者无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、脑电双频指数(BIS)、左侧桡动脉穿刺测压。麻醉诱导前查动脉血气基础值，得到稀释前血红蛋白Hbo，常规麻醉诱导插管，术中用舒芬太尼、异丙酚、咪唑安定和顺式阿曲库铵维持麻醉，行颈内静脉穿刺测中心静脉压。使用MAQUET人工心肺机，Medtronic成人膜肺，中度低温(鼻咽温)，中度血液稀释，非搏动性灌注维持流量2.0～2.4L·min-1·m2)，平均动脉压维持在50～80mmHg。ECC管道预充肝素20mg，开胸后全身肝素化剂量为3mg/kg，以激活全血凝固时间(ACT)测定仪测定ACT以维持ECC中ACT≥480s，ECC结束时按1：l.3鱼精蛋白中和体内肝素。观察组：ANH联合自体血回输：血液稀释麻醉维持平稳后开始采血，经桡动脉放血，预计采血量参照Gross公式[4]：其中VL为预计采血量，EBV为预计体内血容量(男性约体重(kg)×70(mL/kg)，女性约体重(kg)×65(mL/kg))，HO为稀释前血红蛋白，HF为体外循环时预计血红蛋白8g/dl，HAV为体外循环预充量V 2000mL。采集的全血储存于ACD采血袋内，在手术室内常温保存备用，在6h以内输入。采血前先开放静脉通道，麻醉诱导后，同时按1∶1比例同步、同速从外周静脉输入等量的羟乙基淀粉130/0.4注射液，使红细胞压积(HCT)降至27%。在采血过程中，以心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)稳定为采血和输液的适当速度。术中持续输入羟乙基淀粉130/0.4和复方氯化钠注射液，维持血流动力学稳定，保持血压的变化在稀释前的20%以内，中心静静脉压变化范围在基础值2～3cmH2O之间。对照组：停ECC后，视患者情况直接回输未经处理剩余库血或机血。

1.3观察指标:分别于血液稀释前，手术结束后15min、24h，48h记录各时段血气指标、凝血功能指标，并记录手术时间、术中出血量、胸引管引流量、补液量、异体血输注量、住院时间及术后1d内的输血并发症。①血气指标：静脉氧分压(PvO2)、静脉二氧化碳分压(PvCO2)和PH值。②凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原定量(Fib)。③输血并发症：包括过敏反应、溶血反应、非溶血性发热反应、大量输血后反应。

2 结 果

2.1围术期指标:两组患者的手术时间、术中出血量、补液量、住院时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的胸引管引流量、异体血输注量均明显少于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 围术期指标

2.2血气指标:两组患者的PvO2、PvCO2水平均呈先降低后升高趋势，组内各时点间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，除血液稀释前外，各时点组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的PH水平组内各时点、各时点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 血气指标

2.3凝血功能指标：两组患者的PT、APTT、TT水平均呈先升高后降低趋势，组内各时点间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，除血液稀释前外，各时点组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的Fib水平均呈先降低后升高趋势，组内各时点间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，除血液稀释前外，各时点组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 凝血功能指标

2.4输血并发症：观察组患者的输血并发症发生率低于对照组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 输血并发症n(%)

3 讨 论

随着心脏外科学的快速发展，失血量较大的手术(如联合换瓣、复杂先心、冠脉搭桥等)开展越来越多，心脏手术大多需在体外循环下完成，对血液的依赖程度更高。异体输血引起的危险众所周知，其潜在危险主要包括：感染、输血反应、免疫抑制。在感染方面，大家更关心艾滋病和肝炎。近年来，输血引起免疫抑制和癌症复发亦引起人们的重视。据报告，近10年来公众对输血的安全关注与日俱增，血液供应的安全性也有明显改善，但要想完全消除血中的病毒至今仍不可能。此外，异体血源的紧张及费用问题也促进了血液保护技术的发展[5]。

自体血回输作为一种特殊治疗方式，在国际上运用非常广泛[6]。呙诗齐等[7]研究表明，在发达国家，六成以上的择期手术患者选择自体血回输。我国卫生部则于2009年下发了《关于进一步加强血液管理工作的通知》，明确提出“积极促进自体血回输和自身储血技术的应用，促进节约用血”。ANH系一类自体输血技术，其是指术前采集自体血的同时，输注与采集自体血容量相等的外源性液体，使血液稀释，术中或术后必要时再将稀释后的自体血回输体内，以获得减少异体血输注量的效果。Stergaard L等[8]研究显示，合适的ANH可一定程度上保护脏器并抑制炎症反应。Paparella D[9]报道指出，ANH虽会降低Hb水平，影响血液携氧能力，但机体组织细胞氧供储备功能的存在，使得适度ANH能促进组织血流分布及分泌促红细胞生成素，降低术后凝血功能障碍风险。

血液稀释、自体输血术前需采出患者部分血液，同时为其补充晶体液和胶体液，由于血液处于稀释状态，血液稀释可以节约红细胞。其理论基础是其可降低循环中的红细胞浓度，如果正确用于合适的患者，在稀释后，在手术过程中丢失的血的红细胞浓度比没有进行ANH的低，使手术中的实际出血量减少，以达到不输异体血或少输异体血的目的。术后再将之前采出的血液回输，目前国际上通用美国自体输血标准，即血色素≥110g/L的患者。周海洲等[10]临床实践证明，运用自体血回输输血的病人术后恢复明显优于异体输血的病人。

本研究结果中，相较于常规异体血回输，ANH联合自体血回输患者的胸引管引流量、异体血输注量均更少，该结果表明ANH联合自体血回输可有效减少输注异体血[11]。比较术后不同时点的PvO2、PvCO2、PH值等血气指标及PT、APTT、TT、Fib等凝血功能指标水平变化，发现两组患者因手术创伤出现血气、凝血功能指标的小幅度波动，且观察组患者的波动幅度相对较小，该结果表明ANH联合自体血回输对心脏瓣膜置换术患者血气指标、凝血功能影响较小。进一步比较两组患者的输血并发症表明，ANH联合自体血回输的输血并发症发生率更低，提示ANH联合自体血回输的安全性值得肯定[12]。

综上所述，急性等容性血液稀释联合自体血回输对心脏瓣膜置换术患者血气指标、凝血功能影响较小，可明显减少输注异体血量和输血并发症，两者联合使用能更加有效的保护血液，是一种安全有效的输血方式。