1例自体外周血干细胞回输病人出现严重过敏反应后再次成功回输的护理

雷 静，黄玉葵，蓝 梅，罗 静，刘 艳

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是发生在造血系统的一种浆细胞克隆性增殖性疾病，位居血液系统恶性肿瘤的第2位[1]。自体造血干细胞移植(auto-HSCT)具有造血功能重建和免疫功能恢复迅速、并发症和相关病死率低等显著临床优势，已成为MM病人的常规治疗选择[2-3]。外周血干细胞(PBSC)因获取便利，免于骨髓穿刺和麻醉，且有造血功能重建快、病人生活质量较好和降低成本等优势，成为auto-HSCT的主要干细胞来源[4]。造血干细胞回输是造血干细胞移植病人移植成功的关键，本例病人在回输初始即出现速发型超敏反应、过敏性休克，立即停止输注干细胞，经积极抗过敏、抗休克抢救后病人生命体征逐渐平稳。经查阅文献，国内外对回输自体造血干细胞出现严重过敏反应的报道罕见，为保障病人成功回输造血干细胞并且避免输注时再次诱发严重过敏反应，我们将病人原冻存的自体外周血干细胞解冻后离心去除细胞保存液，使用生理盐水离心清洗以进一步去除细胞保存液后，再次回输。最终，病人顺利回输自体造血干细胞，并成功重建造血功能，移植成功。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，60岁，因诊断MM 8个月余，为行自体造血干细胞移植于2019年4月28日入住我科，2019年5月11日予硼替佐米[(1.3 mg/m2,-6 d、-2 d、+2 d、+6 d)]+马法兰[(200 mg/m2,-4 d、-3 d服用)(“-”指回输前，“+”指回输后)]方案预处理,5月17日解冻并回输深低温冻存自体外周血干细胞，回输前30 min用地塞米松10 mg静脉注射、异丙嗪25 mg肌肉注射、10%葡萄糖酸钙20 mL+5%葡萄糖注射液100 mL静脉输注预防过敏反应，病人回输干细胞1 mL左右时即出现呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷，心电监护提示心率、血压、指脉氧急剧下降，考虑为速发型超敏反应、过敏性休克，立即停止输注干细胞，予积极抗过敏、抗休克抢救处理，抢救3 h后病人生命体征逐渐平稳，但仍需升压药维持血压，6 h后血压稳定停药。病人有青霉素及虾蟹过敏史，考虑为过敏体质，回输自体干细胞发生过敏考虑与干细胞中的细胞保存液成分有关，再次回输干细胞出现严重过敏反应的风险极大，但病人已接受大剂量化疗预处理，如不能回输干细胞，病人很可能出现骨髓造血功能衰竭、免疫功能不能重建，随后并发严重感染、重要脏器出血等严重并发症，死亡风险增加。经科内疑难病例讨论、全院大会诊及区内外专家会诊，制定出可选择的挽救性治疗方案，并将各方案的优缺点一一告知病人家属，最终，在尊重病人家属选择的基础上，采用将病人原冻存的自体外周血干细胞解冻后离心去除细胞保存液，使用生理盐水离心清洗以进一步去除细胞保存液后，再回输的方案，回输前做好各方面充足准备。2019年5月22日为病人进行冻存自体干细胞解冻清洗后回输，干细胞回输顺利，无不良反应。病人分别于回输后第9天和第12天获得粒细胞植入和巨核细胞植入，移植成功，于2019年6月5日顺利出院。截止作者发稿，病人随访情况良好，目前疾病仍处于完全缓解状态。

2 护理

2.1 严重过敏反应的救护 速发型超敏反应也称为Ⅰ型超敏反应，是一种由IgE介导的免疫反应，常见的症状有过敏性休克、支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿、结膜炎、鼻炎、胃肠道症状[5]。严重过敏反应指快速发作的致死性严重全身性过敏反应[6]。欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)制定的《严重过敏反应指南》[7]将严重过敏反应定义为：严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应，临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题，不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。病人在回输自体造血干细胞的初始阶段快速出现严重过敏反应，在造血干细胞移植病人中较为少见，应立即争分夺秒抢救病人生命。

2.1.1 立即停止干细胞回输 病人常规使用输血器经CVC导管回输干细胞，在输入干细胞1 mL左右时即出现呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷，心电监护提示心率、血压急剧下降，当时心率40/min，血压60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脉氧86%。查体：病人呈痛苦面容，呼吸急促，皮肤冰冷，右侧耳部肿胀，颈动脉搏动减弱，心音弱。立即停止干细胞回输，更换生理盐水及输液器维持静脉通路。

2.1.2 保持呼吸道通畅、改善缺氧 立即将病人去枕平卧，头偏一侧，给予高流量吸氧，注意保持呼吸道通畅。

2.1.3 遵医嘱迅速准确用药 病人入住层流洁净病房后置入双腔CVC，保障了抢救用药静脉通路的需求，立即按照口头医嘱执行规范迅速准确地使用肾上腺素、糖皮质激素、升压药等药物给予病人积极抗过敏、抗休克治疗，15 min后病人心率115/min，呼吸28/min，血压82/45 mmHg,指脉氧95%，抢救治疗有效，继续予抗过敏、抗休克治疗，3 h后病人生命体征逐渐平稳。

2.1.4 密切观察病情变化，做好心理护理 密切观察病人意识、血压、心率、呼吸、尿量变化及其他临床症状改变，适时与病人沟通交流，给予安慰及鼓励，缓解其恐惧、担忧心理。

2.2 深低温冻存自体外周血干细胞解冻、洗脱细胞保存液的护理配合 操作前与医疗组共同制定“冻存干细胞解冻、洗脱细胞保存液及回输操作流程”，参与人员熟悉流程内容，明确各自工作职责，做好相互配合。为保证操作流程顺利进行，我们进行了“冻存干细胞解冻、离心分离、细胞清洗”的预实验，预实验圆满完成，达到预期效果。

2.2.1 用物准备 仪器包括：恒温水浴箱1台，超净工作台1台，低温高速离心机1台，电动移液枪1个。耗材包括：一次性10 mL无菌移液管，一次性15 mL无菌离心管，50 mL注射器、无菌生理盐水注射液、75%乙醇、碘伏、无菌手套、灭菌手术衣。

2.2.2 操作环境准备及操作人员要求 为避免细菌污染干细胞，操作者进行干细胞离心分离、洗脱细胞保存液的过程必须严格执行无菌操作。我们选择在层流洁净病房内进行操作，且该病房与病人居住病房相邻，便于清洗后干细胞传递回输，将超净工作台、低温高速离心机、电动移液枪及相应耗材备入层流洁净病房内。操作前对低温高速离心机进行全方位消毒，使用75%乙醇擦拭消毒离心机内表面、转子及外表面，待干后用紫外线照射30 min备用；电动移液枪及超净工作台台面均用75%乙醇擦拭消毒备用。开始操作前30 min，禁止人员出入，关闭病房门，保持高效滤器开启，同时开启超净工作台的高效滤器，进行房间、工作台的自净。操作人员戴一次性帽子、口罩，更换专用鞋，更换洗手衣及灭菌手术衣，戴无菌手套入室内操作，干细胞从冻存袋转移到离心管、离心后去除上清液、加生理盐水重悬细胞等操作均在超净工作台内完成。

2.3 干细胞清洗后回输的护理 病人冻存的自体干细胞虽然经离心、清洗、去除细胞保存液处理，但仍不能100%去除细胞保存液，回输时病人仍有发生严重过敏反应的可能，因此回输的关键是加强回输前预防用药，严格控制回输速度，严密观察回输反应，尤其要迅速识别严重过敏反应，以便及时救护。

2.3.1 回输前做好充足准备 为应对病人回输干细胞时再次发生严重过敏反应，回输日将病房抢救车备于床旁，并与重症医学科协作，由重症医学科医生备好气管插管用物在移植病房值守，必要时床旁气管插管后转送重症医学科救护。病人准备方面：病人首次回输出现过敏性休克后每日给予抗过敏药物预防过敏，连续5 d使用静脉注射人免疫球蛋白中和抗体，使用药物预防细菌、真菌感染，监测血常规及炎症指标，观察有无感染、出血症状等，同时加强病人全环境保护措施的落实，预防感染发生。回输日护士严格遵医嘱执行回输前用药，包括碱化液、静脉输注人免疫球蛋白、抗过敏药物、糖皮质激素等，为病人连接床旁心电监护仪监测生命体征。

2.3.2 严格控制干细胞输注速度，密切观察病人反应 输注过程安排医生护士各1人床旁守护，鉴于病人首次干细胞输注时发生严重过敏反应，本次输注以缓慢输注为主，我们采用外周静脉留置针来输注干细胞，连接输血器输注，为了便于少量缓慢输注干细胞，我们用注射器抽吸清洗后的干细胞1 mL从输血器小壶缓慢推入，同时观察病人输注反应，病人无不良反应，我们再同法推入2 mL、5 mL、10 mL直至第1袋干细胞输注完毕。病人第1袋干细胞离心3次、清洗了2次，鉴于能顺利回输，为减少离心、清洗处理对干细胞数量及存活率的影响，第2袋干细胞我们离心2次、清洗1次后即按以上方法回输，病人无不良反应。第3袋干细胞我们离心1次去除上清液后，加入生理盐水稀释重悬细胞，不再清洗即按以上逐渐递增剂量的方法缓慢回输，病人仍回输顺利，无不良反应发生。

鉴于病人前3袋干细胞回输均无不良反应，且在减少离心、清洗次数及未清洗条件下均未发生过敏反应，回输第4袋干细胞时不做离心，尝试回输干细胞原液，先抽取1 mL干细胞液同以上方法经输血器小壶缓慢推入，观察病人无不良反应后，再缓慢推入5 mL，病人无不良反应，将剩余第4袋干细胞原液继续缓慢回输，过程顺利，之后第5袋～第13袋干细胞依次进行解冻，并用输血器直接连接干细胞血袋输注，以每分钟40～50滴的速度输注，每袋输注结束观察5 min后再解冻下一袋干细胞，全程干细胞输注顺利，输注时间约6 h，病人无不良反应，共回输13袋干细胞液约670 mL。存活率检测结果提示：干细胞存活率均在70%以上。

2.3.3 加强病人心理护理 病人回输干细胞出现严重过敏反应后出现害怕、担忧、焦虑心理，特别担心移植失败，在未确定下一步治疗方案期间(2019年5月18日—5月21日)，护士根据病人的工作、生活经历与病人沟通其感兴趣的话题，同时多向病人介绍移植成功病例，进行个性化心理护理，帮助病人保持良好的情绪状态[8]。回输前晚遵医嘱予辅助睡眠药物保证病人充足睡眠，回输日晨多鼓励病人，协助其进食早餐，回输全程床旁守护病人，适时与其交谈，避免紧张情绪，最终病人配合良好。

3 讨论

3.1 严重过敏反应原因分析及洗脱干细胞保护液的依据 深低温冻存的自体外周血干细胞解冻回输可能会出现输注相关不良反应，但出现严重过敏反应、过敏性休克的报道较少，严重过敏反应后再次回输冻存的自体干细胞，国内未查阅到相关文献。本例病人有青霉素及虾蟹过敏史，考虑为过敏体质，回输自体干细胞发生严重过敏反应考虑与干细胞中的细胞保存液成分有关，我们所使用的细胞保存液主要成分为：二甲基亚砜(DMSO)、白蛋白、右旋糖酐等。经查阅文献仅报道了3例冻存自体造血干细胞回输中DMSO致过敏性休克的个案，报道中的案例出现过敏性休克后均未再次回输干细胞[9-11]。右旋糖酐过敏反应的发生率为0.03%～4.70%，其中严重反应发生率为0.008%～0.600%[12]。张成栓等[13]对194例药物引起过敏性休克的中文文献进行分析发现低分子右旋糖酐引起的过敏性休克例数最多。林辉龙[14]报道：对98例药源性过敏性休克死亡病例进行回顾性分析，涉及药物59种，排序第二的是循环系统药物，其中以右旋糖酐发生率最多。本例病人不除外对细胞保存液中的DMSO、右旋糖酐过敏。另有文献报道，冷冻保存造血干细胞输注不良事件的原因主要与细胞保存液中的DMSO有关[15-17]，还可能与大量损伤的粒细胞[15,18-19]或死亡细胞、细胞碎片[20]有关。DMSO能诱导组胺释放，导致面部潮红和过敏反应,抗组胺药可减轻或中和DMSO引起的组胺释放[17]。有研究报道自体移植前，冻存干细胞通过洗涤可以去除DMSO，降低DMSO的含量和浓度[21]；洗涤还可清除细胞碎片、减少血细胞衍生的可溶性介质，显著降低自体干细胞输注不良反应的发生率和严重程度。

3.2 再次回输干细胞时机的选择 选择病人白细胞数降至“零期”时再次输注，此时病人体内的肥大细胞和嗜碱性粒细胞也缺乏，炎症介质的释放减少，从而减少过敏反应的发生，再次回输前给病人使用静注人免疫球蛋白5 d，既能中和病人体内存在的抗体，又能提高病人对病原体的防御能力。

3.3 再次回输干细胞输注通路选择及输注速度 选择外周血管输注，用注射器抽吸清洗后的干细胞液从输血器小壶缓慢推注，使病人接受到的干细胞保存液从低含量开始，能耐受后逐渐递增，病人有逐步耐受的过程，密切观察病人无过敏反应后，干细胞离心、清洗次数逐步减少，细胞保存液的含量逐渐递增，直至回输解冻后的干细胞原液。

4 小结

本例病人在回输深低温冻存自体造血干细胞的初始阶段发生速发型超敏反应、过敏性休克实属罕见，及时发现、及时救治是抢救成功的关键，病人成功再次回输干细胞，获移植成功，为今后自体造血干细胞回输出现严重过敏反应的病人的后续治疗提供借鉴。