疤痕妊娠的超声误诊分析

厦门大学附属妇女儿童医院超声医学科 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：为降低疤痕妊娠超声诊断的误诊率，分析疤痕妊娠误诊患者和确诊患者超声图像，总结诊断经验。方法：回顾分析88例确诊和21例误诊的超声图像特征和临床资料。结果：确诊组和漏诊组的临床孕周、有无腹痛、阴道流血症状对比无统计学意义；超声检查途径、妊娠囊大小比较有统计学意义。妊娠囊形态异常是诊断率最高的超声征象。结论：选择经阴道探查，粘连严重时联合经腹部探查，观察妊娠囊或囊腔形态是否异常，能提高初诊检查者的敏感度，反复检查，观察疤痕处绒毛植入、滋养血流信号能尽量避免疤痕妊娠的误诊。

子宫疤痕妊娠是妊娠囊种植于先前的剖宫产疤痕处，侵犯子宫疤痕处肌层或疤痕组织，发生率与剖宫产率密切相关；随着我国剖宫产率的提升及二胎政策的开放，疤痕妊娠的发生率逐渐提高。本文分析误诊疤痕妊娠的声像图表现，总结诊断经验，帮助临床更好地管理妊娠并发症。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月～2019年12月在本院超声或手术确诊为疤痕妊娠的患者109例，其中初诊时诊断正确患者88例，误诊患者21例（8例诊断宫腔下段妊娠，12例诊断宫内妊娠，1例诊断宫颈妊娠），年龄22～45岁。孕周32～91d，平均50d。

1.2 研究方法

使用GE Voluson E8、aloka彩色超声诊断仪，探头频率分别为3.5～6.5mHz变频探头及7.5mHz高频阴道探头。回顾分析88例正确诊断者及21例误诊患者的初诊的超声图像，记录探查方式、妊娠囊大小、妊娠囊形态及囊腔形态、疤痕处有无血流信号。

1.3 统计学分析

采用SPSS10.0统计软件分析，组间比较计量资料用独立样本t检验，计数资料两样本率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 确诊组和误诊组的临床资料及基本超声资料

两组的临床孕周、有无腹痛、阴道流血症状比较无统计学意义。超声检查途径、妊娠囊大小比较有统计学意义，见表1。

表1. 确诊组和误诊组的临床资料及基本超声资料

2.2 21例误诊初诊时的疤痕妊娠征象：“妊娠囊位置位于宫腔下段”诊断率为8/21；“疤痕处肌层滋养血流信号”诊断率为5/21：“妊娠囊或囊腔下缘呈锐角”诊断率为19/21。

2.3 图1显示剖宫产粘连严重时，宫颈拉长，凸阵探头显示疤痕妊娠及彩色血流显像。

图2实线显示疤痕妊娠妊娠囊形状，虚线显示囊腔下缘呈锐角形状。

3.讨论

疤痕妊娠误诊为正常妊娠而盲目行人工流产术时，易引起阴道大出血[1]；任其自然发展可能造成孕期胎盘粘连植入、凶险型前置胎盘，甚至子宫破裂等严重并发症，我国对于疤痕妊娠的处理建议为早诊断、早治疗[2]。疤痕妊娠临床症状无特异性（表1），主要依赖超声影像学检查。

疤痕妊娠常用诊断标准是：（1）宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；（2）子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或混合回声团块；（3）子宫前壁下段切口处肌层明显变薄，甚至消失；（4）彩色多普勒显示妊娠囊周边丰富血流信号。国外文献报道超声检查疤痕妊娠的诊断率为86%，本资料中诊断率为82%，与国内外文献报道相符[3,4]。疤痕妊娠最佳诊断时期是5～7周，7周后妊娠囊增大部分上移至宫腔，若检查者忽略剖宫产病史，以常用标准可能误诊部分位于宫腔内的疤痕妊娠[5]。Timor-Tritsch IE等提出疤痕妊娠的绒毛植入表现为滋养细胞对子宫肌层的侵犯浸润，妊娠囊增大时可上移并填满整个宫腔，但早期种植的绒毛停留在疤痕处，发展为植入等胎盘粘连综合征的表现[6]；疤痕处肌层是否有绒毛植入是部分型疤痕妊娠与宫内妊娠的鉴别要点，是减少疤痕妊娠误诊率的关键。

血流信号显示需检查者有所怀疑时主动调节仪器才能获得良好的显示。在鉴别疤痕妊娠及自然流产或宫颈妊娠时，彩色多普勒具有重要鉴别诊断意义[7]；但部分孕周小的Ⅰ型疤痕妊娠或妊娠囊很小时，周围滋养血管尚未完全发育，易误诊为宫腔下段妊娠。观察妊娠囊及囊腔形态是否出现异常，与妊娠囊位置及疤痕肌层血流显示相比，诊断率优于后二者。有病例因妊娠囊腔下部分变窄消失造成妊娠囊下缘未达疤痕处的错觉，但此时囊腔形态依然呈锐角（图2）。本研究认为需同时关注妊娠囊及囊腔的形态。

本研究确诊组中经阴道超声检查的比率较误诊组高，与文献结果相似[8]。经腹部超声因深度、增益补偿等因素，嵌入疤痕处的绒毛与周围子宫蜕膜灰度一致时，导致检查者忽视了疤痕处绒毛植入。本资料另有4例因子宫前壁下段严重粘连于前腹壁时，受前腹部气体干扰显示不理想而导致初诊误诊，使用凸阵探头反而能更清楚把握妊娠囊与疤痕处关系（图1）。

本研究疤痕妊娠漏诊例数有限，各种征象的特异性、敏感性需要更大样本的研究，其中血流信号显示诊断率并不能代表该征象真实诊断率，因本研究初诊检查者对疤痕妊娠的警惕性不足，部分病例并未使用多普勒彩色血流显示。

综上所述，超声检查途径、妊娠囊大小影响疤痕妊娠的诊断，经阴道探查方式，粘连严重时联合经腹部探查，观察妊娠囊或囊腔形态是否异常，能提高初诊检查者的敏感度，反复检查，观察疤痕处绒毛植入、滋养血流信号能尽量避免疤痕妊娠的误诊。

图1. 剖宫产粘连者疤痕妊娠凸振探头显示图

图2.妊娠囊形态及囊腔内形态示意图